评估使用吲哚菁绿荧光联合美蓝进行乳腺癌前哨淋巴结活检的作用

孙嘉忆

（大连市中心医院甲乳外科，辽宁 大连 011600）

腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者最重要的预后因素[1-2]。前哨淋巴结活检（SLNB）是一种评估腋窝状态的成熟方法。相关研究表明，SLNB是获得乳腺癌患者准确腋窝淋巴结分期安全且可靠的技术[3]。SLNB通过注射美蓝（PB）或放射性核素，或两者联合等不同的技术来实施，获得较高的前哨淋巴结（SLN）成功率，但最佳技术尚未统一[4]。PB具有易用性高、成本低和安全性高的优势，但其成功率低于核素探针法或两者结合；而核素具有获得性差、成本高、医护人员的放射线暴露风险大等缺点。此外，当使用基于放射性同位素的淋巴造影术时，淋巴引流途径的可视分辨率较差。因此，更多的外科医生选择单独使用美蓝进行SLNB。随着研究发现，吲哚菁绿（ICG）可用于乳腺癌患者的SLNB[5]，联合使用ICG的光动力眼（PDE），可清晰显示淋巴引流途径，并在手术过程中提供准确、实时的SLN检测。但很少有报道将ICG与其他示踪剂联合用于乳腺癌患者的SLN检测。基于此，本研究选取2017年11月至2019年10月本院收治的86例乳腺癌患者，旨在评估使用ICG荧光联合美蓝进行乳腺癌SLNB的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月至2019年10月本院收治的早期乳腺癌患者86例。排除标准：可触及的腋窝淋巴结，肿瘤直径＞3 cm，多中心肿瘤，先前有乳房或腋窝手术，妊娠以及对碘或贝类过敏。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者分别进行单独使用ICG和ICG联合美蓝方法。进行乳腺部位相关切除术前进行SLNB，操作如下：麻醉后，将2 ml美蓝（亚甲蓝注射液体，Bleu Patente V，Guerbet，布鲁塞尔，国药准字H32024827）注射于乳晕和肿瘤上方的皮下，按摩注射部位约5 min，再将1∶20稀释的ICG溶液（注射用吲哚菁绿，Diagnogreen，Daiichi Pharmaceuticals，东京，国药准字H20045514）1 ml注入乳晕区域皮下，按摩注射部位30 s，促进ICG吸收进入淋巴管，按摩结束，关闭手术灯。使用光动力眼（日本滨松市）在近红外光（NIR，λ=760 nm）下进行图像采集。跟踪ICG发出的荧光沿乳晕朝向腋窝的方向，观察皮下淋巴引流途径。在荧光信号消失处的皮肤上划线标记，再标记出切开的皮肤及皮下组织，可见通过ICG识别的淋巴管，将主淋巴管结扎在第1个SLN的近端，防止ICG在手术区域积聚外溢，污染视野。行进一步的荧光成像，去除所有识别强荧光部位与周围组织。经ICG解剖后，开手术灯，肉眼下切除蓝染结节，收集所有荧光和/或蓝染SLN，见图1。

图1 使用吲哚菁绿荧光成像的SLNB

执行标准的I级和Ⅱ级腋窝淋巴结清扫术（ALND），以验证SLNB后的腋窝淋巴结状况。切取的所有SLN立即送至病理科，进行3 mm切片和HE染色，行术中冷冻切片。所有SLNB操作均由2名高级别乳房外科医生操作或监督。福尔马林固定SLN和非SLN，石蜡包埋的组织切片行HE染色组织病理学评估。

1.3 诊断标准 腋窝淋巴结活检结果诊断标准：所有样本均由同1名具有多年诊断经验的高年资病理学医师，参照阮雅君等[6]所采用的诊断标准进行评判。结果分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：腺上皮分化良好，细胞排列呈腺样、乳头状或树枝样，良性裸核细胞多；Ⅱ级：腺上皮细胞轻度异型，细胞排列出现拥挤重叠或片状，良性裸核细胞数量减少；Ⅲ级：腺上皮细胞中度异型，细胞排列以拥挤重叠团块为主，偶见良性裸核细胞，可见核分裂象及坏死，细胞粘附性差；Ⅳ级：腺上皮细胞明显异型，细胞排列成不规则团块状，核分裂与坏死多见，细胞松散。Ⅰ、Ⅱ级诊断为良性结果，Ⅲ、Ⅳ级诊断为恶性结果，良性结果为阴性，恶性结果为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

86例患者中，平均年龄（52.60±12.22）岁；原发肿瘤：右侧40例（46.5%），左侧46例（53.5%）；淋巴结转移：阴性61例，阳性25例；均未出现不良反应。除1例未发现SLN的患者外，其他患者的SLN中均可识别出至少1种ICG荧光成像和/或蓝色染色，且其腋窝解剖证实没有阳性淋巴结。SLN成功率为98.8%（85/86），其中5例患者的SLN仅通过美蓝鉴别出，15例患者的SLN仅通过ICG鉴别出。所有患者中共鉴定出染色SLN291个：仅荧光显色36个，仅蓝染10个，荧光和蓝色双染245个。仅使用美蓝进行鉴定，成功率为81.4%（70/86）；仅使用ICG，成功率为93.0%（80/86）。SLN鉴别中，ICG联合美蓝与单独使用ICG成功率比较差异无统计学意义（χ2=3.723，P=0.054）。

25例淋巴结阳性患者中，有24例通过双染鉴定出含有转移灶的SLN。假阴性的患者只活检出1个双染的阴性淋巴结，但ALND显示2个阳性淋巴结。双染识别出多个SLN，24例SLN阳性患者中，2例均被ICG及美蓝染色，但转移的前哨淋巴结仅被美蓝所识别。其中1例患者，染色法检出2个SLN，其中仅通过美蓝法检测到1个阳性SLN，而另1个阴性SLN呈荧光及美蓝双染，但是该患者的ALND显示还有2个未染色的阳性淋巴结。另1例患者中，仅检测到2个均为蓝染的阴性SLN，但ALND显示1个未被染色的阳性淋巴结。另有3例患者的SLN阳性仅通过ICG识别。24例阳性患者中，2例淋巴结仅用蓝色染料鉴别，3例阳性仅被ICG识别。单独使用美蓝的假阴性率为16%（4/25）。单独使用ICG的假阴性率为12%(3/25)。阳性组合SLN只有1例漏检，假阴性率为4%（1/25）。此外，与ICG组相比，联合组中检测到的SLN的平均数量为（3.6±0.5）个，高于单纯使用荧光示踪组（2.4±0.5）个（t=16.125，P＜0.001）。

3 讨论

患者的腋窝淋巴结状态对患者的整体预后具有重要影响。SLNB是判断早期乳腺癌腋窝淋巴结转移分期的公认方法，不同的示踪方法有不同的优缺点。有研究主张仅使用美蓝，有研究则仅主张使用放射性同位素（RI），也有将两者联合使用的研究[7-8]。相关研究表明，结合使用美蓝和RI可提高成功率，降低假阴性率[9]。McMasters等[10]报道，结合RI和美蓝染料，成功率为98.0%，假阴性率为6.5%。目前使用染料和RI两种示踪剂检测乳腺癌患者的SLN是一种具有较高诊断价值的标准技术。但是，放射性示踪剂费用昂贵，且需要采取防辐射措施，因此，应用RI受限，且不能清楚地观察淋巴引流途径[11-12]。一些临床医生仅使用美蓝对乳腺癌进行SLNB，该方法对SLN的成功率仅为85%，表明较低的成功率与外科医生的经验无关，是由该技术的内在因素决定的[13]。

相关研究表明，ICG作为示踪剂已被证明是安全的[14]。Kitai等[15]报道了在SLNB期间使用ICG荧光成像技术治疗乳腺癌，与常规方法相比，具有经皮原位引导，实时淋巴造影，不良反应发生率低以及无放射性且灵敏度高等优势，不存在也不会增加美蓝引起的严重过敏反应风险[16]。

但目前为止，关于SLNB与ICG和其他示踪剂联合治疗乳腺癌的研究较少。本研究中所有SLN均通过明亮的荧光和/或染料标记进行识别。ICG引导的SLN的检出率为93.0%，使用ICG联合美蓝进行SLN的成功率为98.8%，与通过RI和美蓝染色联合方法获得SLN的其他研究者报道相似或更好[17]。单独使用ICG与ICG联合美蓝组合使用的SLN成功率比较差异无统计学意义（P=0.054）。86例患者中，1例患者的腋窝中未检测到任何染色的SLN，但观察到纵隔淋巴结有微弱的ICG痕迹，但无明确的腋窝路径。该患者进行腋窝淋巴结清扫术时，未发现任何荧光和/或蓝色染色的淋巴结，也无阳性淋巴结。本研究中，对于腋窝以外的淋巴结不予以处理。由于该病例可能为内乳淋巴结转移途径，因此，该患者腋窝中未发现染色的SLN。

McMasters等[10]研究还发现，双重示踪剂染色较单一染色可降低假阴性率。本研究中，仅通过荧光方法引导SLNB时，假阴性率为12%，导致SLN漏检的风险增加。但通过组合法，假阴形率可降至4%，＞5%的假阴性率是不可接受的，因此，即使双染方法仅将成功率提高了5%，但假阴性率从12%降低至临床可接受的4%。由于假阴性结果的数量相对较少，单独使用ICG与ICG联合美蓝的组合方法间的假阴性率比较差异无统计学意义。

本研究中，每例患者平均检出带有双染SLN3.6个，准确度为98.8%。单独使用ICG，每例患者平均仅检出2.4个SLN。最新的研究显示，检出2个淋巴结，评估腋窝状态的准确度为91%～98%，而检出4个淋巴结的准确度可达98%以上[18]。

获得有效的SLNB需较长的学习曲线过程[19]。随着外科医生获得需要SLNB的病例增多，增加手术例数，可以更快、更准确地检测到SLN。ICG荧光还可显示从乳房至腋窝的淋巴液引流途径[18]。通过引入荧光可更快速、更轻松地鉴定和切除SLN，该方法在难以通过染料法鉴定SLN的情况下具有重要作用[20]。ICG荧光的缺点为ICG泄漏和污染会导致图像光晕。当去除第1个SLN并切除相关的淋巴管时，ICG会扩散到手术区域，从而很难检测到另1个荧光结节。通过结扎靠近第1个SLN的主淋巴管以避免淋巴液滞留可解决此问题，因为结扎传入淋巴管可防止ICG在手术区域积聚[18]。

综上所述，将ICG荧光与美蓝染料结合的方法应用于SLNB，有助于乳腺癌腋窝状态的鉴定，该方法具有高准确度、临床可接受的假阴性率，且不暴露于放射线的优势，在放射性示踪剂使用受限制的机构中，可使用双示踪剂-ICG荧光与美蓝染料的结合踪剂方法。