3D打印结合锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折

张 平,钱增杰,陈 庚,蔡 彬,王小辉,李贤科,张长虹

锁骨远端骨折是指位于锁骨外侧1/3处的骨折，对于无移位及轻度移位的锁骨远端骨折多采用非手术治疗;对于不稳定且移位的锁骨远端骨折由于骨不连发生率较高，多建议手术治疗。2017年10月～2020年4月，我科采用3D打印结合锁扣带袢钛板治疗15例锁骨远端骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例，男10例，女5例，年龄22～49岁。左侧2例，右侧13例。骨折Neer分型：ⅡA型3例，ⅡB型9例，Ⅲ型3例。均为闭合骨折，无血管、神经损伤。受伤至手术时间2～4 d。

1.2 术前准备常规摄患侧肩关节DR片，行64排螺旋CT连续扫描，层厚0.625 mm，将数据以DICOM格式导入Mimics软件重建肩关节的3D模型，并在模型上复位移位的锁骨远端骨折，根据骨折位置及骨折断端形态，自锁骨近侧骨折端以内1.5～2.0 cm向喙突的基底部中间设计隧道，设计与复位后的锁骨近侧骨折端形状相匹配的3D导向模板，打印成形后灭菌备用。

1.3 手术方法全身麻醉。患者沙滩椅位，标记喙突体表投影点。先显露喙突基底部，于喙突前方做长约2.0 cm的横行切口，逐层显露喙突，沿喙突前内侧缘切开胸小肌部分止点，骨膜下剥离至喙突基底部。再以锁骨远端骨折端处为中心做长约3.0 cm的横行切口，充分显露锁骨骨折断端，直视下将骨折复位，从肩峰置入1枚克氏针临时固定，在锁骨近侧骨折端处准确安放3D导向模板，经导向孔向喙突基底部钻入1枚ø 2 mm克氏针导针，C臂机透视见克氏针位于喙突基底部正中部分，沿克氏针打入4 mm导向套筒，穿入导丝，将导丝连接长条形钛板一侧，将长条形钛板完全拉出骨性隧道后横置于喙突基底部，收紧袢线将锁扣带袢钛板牢固贴合在锁骨上，去除临时固定的克氏针。C臂机透视确定骨折复位良好、锁扣带袢钛板位置在位后，冲洗切口，修补切开的胸小肌止点，逐层缝合。

1.4 术后处理常规上肢三角巾悬吊4周，术后第2 天即开始前臂旋转、肘关节屈伸功能锻炼，术后1周即可进行肩关节前屈、后伸运动，术后2周可行被动或助力的肩外展、旋转运动，术后4周可行上肢抬、举功能锻炼，术后6周非负重状态下逐渐恢复肩关节全范围活动。术后定期复查X线片，根据骨折愈合情况逐渐负重。

2 结果

手术时间30～45 min，术中出血量20～50 ml。切口均一期愈合，未发生感染及医源性神经、血管损伤等并发症。患者均获得随访，时间4～36个月。骨折均完全复位，无骨折不愈合。末次随访时，肩关节活动度：前屈170°～180°，后伸50°～60°，外展170°～180°，内收40°～45°；采用肩关节功能Constant-Murley评分标准评价疗效：优12例，良3例。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 锁骨远端骨折的治疗方法锁骨远端骨折的手术治疗方法有经皮克氏针、张力带、皮质骨螺钉、锁骨钩钢板、锁骨远端锁定钢板及锁扣带袢钛板固定等[1-2]。经皮克氏针固定无法精确复位，固定不牢固，且克氏针尾端影响患者术后穿衣，易出现感染、骨折不愈合、克氏针退出等一系列并发症。张力带、皮质骨螺钉固定均将微动的肩锁关节固定，不符合生物力学固定标准。丁茹虎 等[3]报道采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折，长期随访发现有患者出现肩锁关节疼痛及肩峰下侵蚀，甚至造成肩袖损伤。锁骨远端锁定钢板固定对肩锁关节干扰较小，但对于靠近锁骨远端的骨折，难以固定牢靠，易出现内固定失效。锁扣带袢钛板具有固定可靠、操作简单的优点，对肩锁关节干扰少，可避免锁骨钩钢板内固定导致的一系列并发症。

图1 患者，女，40岁，右侧锁骨远端骨折，采用3D打印结合锁扣带袢钛板固定 A.术前X线片，显示右侧锁骨远端骨折，移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位;C.术后1个月X线片,显示骨折线稍模糊，内固定在位;D.术后3个月X线片，显示骨折复位良好， 骨折线模糊;E.术后5个月X线片，显示骨折线模糊，骨折无移位 图2 患者，女，32岁，左侧锁骨远端骨折，采用3D打印结合锁扣带袢钛板固定 A.术前X线片，显示左侧锁骨远端骨折，移位明显；B.术后X线片，显示骨折复位良好， 内固定位置良好；C.术后1个月X线片，显示骨折线稍模糊，内固定在位；D.术后2个月X线片，显示骨折线模糊，骨折无移位，内固定在位；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，内固定在位；F.术后4个月X线片，显示骨折愈合良好，骨折无移位，内固定在位

图3 患者，女，28岁，右侧锁骨远端骨折，采用3D打印结合锁扣带袢钛板固定 A.术前X线片，显示右侧锁骨远端骨折，移位明显;B.术后X线片，显示骨折复位满意，内固定在位;C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，骨折无移位，内固定在位 图4 患者，男，32岁，左侧锁骨远端骨折，采用3D打印结合锁扣带袢钛板固定 A.术前X线片，显示左侧锁骨远端骨折，轻度移位;B.术后X线片，显示骨折复位满意，内固定在位;C.术后3年X线片，显示骨折愈合良好，骨折无移位

3.2 3D打印结合锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折的优势锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折，基于患者术前CT等影像学资料，经过数字化处理、三维重建，在重建模型上根据锁骨远端骨折位置，确定最佳的手术进针点、方向和深度，通过逆向工程设计个性化的手术导向模板，并使用3D打印机打印成形。锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折具有以下优势：① 术中按导向模板的方向打入导针，准确可靠，根据导针方向扩大隧道，直视下可解剖复位锁骨远端骨折，锁扣带袢钛板固定后更加稳定；② 对肩锁关节干扰小，患者可早期进行功能锻炼，不会出现肩锁关节疼痛；③ 避免了二次手术取内固定；④ 操作简单，缩短了手术时间。

3.3 手术体会① 在应用锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折时，由于不同患者骨折位置的不同，需根据锁骨远端骨折位置个性化设计手术导向模板，对于骨折线位于锁骨远端小于1.0 cm的锁骨远端骨折，模板制作同肩锁关节脱位，但对于骨折端位于锁骨远端2.0～3.0 cm时，需根据骨折位置调整导针位置及方向来设计手术导向模板，确保锁骨隧道位置位于距近侧骨折端1.5 cm以上[4]，这样既能获得较好的稳定性及牢固性，也能防止隧道距骨折端过近导致骨皮质劈裂而使内固定失效。② 我们采用3D打印结合锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折时发现，喙突隧道靠近喙突基底部，锁骨隧道靠近锁骨的后上方，更符合生物力学标准，固定可靠，隧道相关并发症发生率降低，但由此带来的问题是导针会有一个很大的后倾角，常规平卧位垫高肩部施行手术时，以空心钻头顺导针钻隧道时，空心钻头与导针由于体位受限会形成一定的夹角，导致导针磨损甚至断裂，改用沙滩椅位，患者头部可以偏向健侧，且置入导针及钻隧道时，可以自由后倾，解决了平卧位垫高肩部施行手术时体位受限的情况。

综上所述，3D打印结合锁扣带袢钛板治疗锁骨远端骨折固定牢固，患者可早期行功能锻炼，功能恢复良好，值得临床推广应用。