腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术后康复及子宫切除率的影响

张夏艺，张俊，郭丽敏

（1.南召县妇幼保健院 妇产科，河南 南阳 474650；2.南阳市第二人民医院 妇产科，河南 南阳 473000）

相较于单纯瘢痕子宫、前置胎盘，凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）的胎盘植入（placental implantation abnormality，PIA）风险更高，而PIA 为产后出血的重要原因，临床约有40% 的患者需要大量输血［1］。PPP 伴PIA 通常发生于子宫下段、瘢痕处，受到该部位收缩能力差影响，易出现严重出血，增加手术止血难度，成为围生期子宫切除的重要原因之一。腹主动脉球囊阻断预处理为近年常用治疗手段，通过将球囊置于腹主动脉，并在胎儿娩出后释放，能预防动脉出血［2-4］。而近年，有学者逐渐在腹主动脉球囊阻断预处理后给予患者子宫重塑，并取得明显效果［5］。基于此，本研究抽取南召县妇幼保健院64例PPP 伴PIA 患者，以探讨腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术的治疗效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2018 年2 月至2020 年7 月南召县妇幼保健院64 例PPP 伴PIA 患者，依照治疗方案不同分为两组。对照组（31 例）年龄23～37 岁，平均（30.15±3.14）岁；孕周32～40 周，平均（36.14±1.73）周；孕次2～5 次，平均（3.56±0.61）次；剖宫产次数1～3 次，平均（2.04±0.41）次；距上次剖宫产时间2～7 年，平均（4.67±0.99）年；胎盘植入部位：浆膜层17 例，深肌层14 例。观察组（33 例）年龄23～37 岁，平均（31.06±2.85）岁；孕周32～40 周，平均（36.50±1.68）周；孕次2～5 次，平均（3.59±0.54）次；剖宫产次数1～3 次，平均（2.06±0.38）次；距上次剖宫产时间2～7 年，平均（4.70±0.91）年；胎盘植入部位：浆膜层20 例、深肌层13 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均经磁共振等检查确诊，并经病理诊断证实为PPP 伴PIA；磁共振检查显示：①T2W1 图像呈胎盘低回声灶，血管增多、增厚；膀胱壁间断，局部呈结节状突起；②胎盘组织向外局限性膨隆，周围结构变形，信号不均匀；③胎盘与子宫肌层界限不明，信号不均匀，且强化血管影穿透肌层；患者具有子宫保留意愿；临床资料完整；无凝血等血液系统疾病。排除标准：妊娠期糖尿病；妊娠高血压；肝肾功能障碍；手术禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 对照组 接受产前腹主动脉球囊阻断治疗。超声检查患者腹主动脉内径，评估其球囊充液量，Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入导丝、导管鞘（8F），在导丝引导下，于肾动脉下方髂总动脉分叉上方处放置腹主动脉球囊，使球囊导管远端标记点与肾动脉开口处重合，阻断时间为10～15 min/次，两次阻断时间间隔10 min。在选择切口时应避开胎盘，下推膀胱，至宫颈外口水平下，止血，拔出管鞘、球囊，行剖宫产术，人工剥离胎盘，清除植入肌层胎盘组织，止血，缝合，术后常规抗感染。

1.3.2 观察组 接受腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术治疗。腹主动脉球囊阻断同对照组，之后进行子宫重塑术，剥离患者未植入胎盘组织，切除无法剥离处胎盘组织、子宫壁，至子宫内口上方，单针缝扎、U 型缝合切除部位子宫下段肌层、宫颈上方残余组织，止血，开放腹主动脉球囊，在子宫供血充足后，密切观察出血点、出血量，根据出血情况，行双侧子宫动脉结扎、子宫颈提拉缝合术，必要情况下可再次止血缝合，术后给予常规抗感染治疗。

1.4 观察指标

①围术期情况：术中失血量、输血量、手术时间、抗生素使用时间、术后住院时间。②产后出血情况：统计并比较两组产后出血1 000～2 000 mL、＞2 000 mL 的发生情况。③子宫切除率：统计并比较两组子宫切除情况。④阿普加（Apgar）评分：分别于新生儿娩出1 min、5 min 时评估，量表总分10 分，0～3 分表示重度窒息，4～6 分表示轻度窒息，7～9 分表示正常，10 分表示健康。⑤输红细胞悬液情况：统计并比较两组输红细胞悬液＞10 u的发生情况。⑥并发症：统计并比较两组下肢血栓、切口感染、宫腔粘连等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

观察组术中失血量、输血量均较对照组少，手术时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组抗生素使用时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组产后出血情况比较

观察组产后出血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组围术期情况比较（±s）

表1 两组围术期情况比较（±s）

表2 两组产后出血情况比较 ［n（%）］

2.3 两组子宫切除率、输红细胞悬液情况比较

观察组子宫切除率、输红细胞悬液＞10 u 发生率均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组Apgar 评分比较

观察组1 min、5 min Apgar 评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组子宫切除率、输红细胞悬液情况比较 ［n（%）］

表4 两组Apgar 评分比较（±s，分）

表4 两组Apgar 评分比较（±s，分）

2.5 两组并发症比较

观察组仅出现1 例切口感染，并发症发生率为3.03%（1/33）；对照组出现1 例切口感染、1 例下肢血栓、1 例宫腔粘连，并发症发生率为9.68%（3/31）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.338，P=0.561）。

3 讨论

PPP 伴PIA 为剖宫产术后远期并发症，因前置胎盘附着于前次剖宫产瘢痕处，易引起孕晚期、围生期大量出血，危及产妇生命安全。随着剖宫产率居高不下，PPP 伴PIA 发生率呈升高趋势发展，已成为产后出血、围生期紧急子宫切除、孕产妇死亡的主要原因之一。因此，探讨临床治疗PPP 伴PIA 更为安全、有效的治疗方式具有重要意义。

腹主动脉球囊阻断预处理为临床常用治疗手段，具有手术视野清晰、阻断面积广泛等优势，通过阻断阴道、盆腔、膀胱底部丰富血供，能减少产后出血量，预防阻断后器官缺血。在胎儿娩出后释放充盈的腹主动脉球囊，可发挥止血作用，但也存在一定缺点，如过度充盈可能会损伤患者内膜，形成血栓，且阻断血流时间难以掌控［6-7］。

邹丽等［8］指出，重塑子宫下段能控制术中出血，降低子宫切除风险。本研究结果显示，观察组术中失血量、输血量、产后出血量均较对照组少，手术时间较对照组短，子宫切除率较对照组低（P＜0.05），而两组抗生素使用时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与上述研究结果类似，提示腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术治疗PPP 伴PIA，能优化围术期指标，减少出血、输血，降低子宫切除风险。子宫重塑为临床新型治疗PIA 的方法，通过剥除未植入胎盘、切除深层植入子宫壁，并保留患者部分子宫壁肌层组织，之后进行缝合重塑，能避免反复缝合剖宫产瘢痕薄弱处组织，破坏血供，减少出血，降低子宫切除风险，减少输血量；同时，在切除子宫壁时缝合宫颈内口上方正常肌层组织，能促进切口愈合，从而促进患者恢复［9-10］。此外。本研究还发现，观察组输红细胞悬液＞10 u 的发生率较对照组低（P＜0.05），主要与重塑子宫，能减少术中失血量，从而减少相应输血量有关。

本研究还发现，观察组1 min、5 min Apgar 评分均较对照组高（P＜0.05），说明腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术治疗PPP 伴PIA，能提高新生儿Apgar 评分，有助于改善母婴结局。其主要与观察组术式对患者血供影响小有关［11］。而两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），也说明腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术不会明显增加并发症，具有安全性。此外，行腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术还应注意：术中阻断血流时间尚未明确，但为减少相关并发症，应尽可能减少阻断后脏器缺血时间［12］；球囊放置及取出时，动作应轻柔，以避免内膜损伤后引起血栓。

综上，腹主动脉球囊阻断预处理后子宫重塑术治疗PPP 伴PIA，能优化围术期指标，减少出血、输血，降低患者子宫切除率，提高新生儿Apgar 评分。