口腔颌面部感染误诊三叉神经痛1例分析及文献回顾

吴泽宇，吴 帆，赵永明，杨 颖★

（1. 南充市中心医院疼痛科，四川 南充 637000 ；2. 南充市精神卫生中心药学科，四川 南充 637000）

三叉神经痛是一种常见的神经系统疾病，以一侧面部三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现。此类疼痛多表现为一种突然的、短暂的、尖锐的疼痛。口腔颌面部感染是一种常见的口腔疾病，多为细菌通过病灶牙或牙周组织进入颌面和口咽区引起的感染。口腔颌面部深部感染时，初期临床症状、表现不明显，无典型感染症状，易被误诊为三叉神经痛。近年来我院收治了1 例口腔颌面部感染误诊为三叉神经痛的患者，现将其诊疗过程报道如下，以期为临床上鉴别诊断口腔颌面部感染与三叉神经痛提供参考。

1 病例资料

患者男性，83 岁，因“右侧面部阵发性疼痛10 d”入院。患者于入院前10 d 因右侧残留牙根疼痛，到牙科对症治疗（具体不详），术毕疼痛出现短暂缓解，后逐渐出现右侧眼眶外侧、面部、口角疼痛，呈阵发性、刀割性疼痛，常于吃饭、讲话时诱发。每天发作数次，每次持续数秒钟至数分钟，发作时无恶心呕吐、无头晕头痛、无视物模糊、无神志不清等症状。到当地医院就诊，考虑“三叉神经痛”，予口服“卡马西平片”，0.1 g/ 次，3 次/ 天，服药后疼痛较前稍缓解，后因不规律服药，疼痛较前加重，发作次数增加，持续时间延长至数分钟至半小时，服药后疼痛缓解不明显，遂就诊于我院神经外科门诊，以“三叉神经痛”收住神经外科进一步治疗。该患者既往无特殊病史，查体：体温（T）：36.3℃，心率（P）：63 次/min，呼吸频率（R）：18 次/min，血压（BP）：123 mmHg/68 mmHg，神志清楚、对答切题，触摸右侧鼻旁诱发疼痛，右眼睑稍肿胀，眼球活动自如，余神经系统检查正常。入院诊断：右侧三叉神经痛。完善头颅MRI 检查，排外颅内占位性病变。白细胞计数：12.28×109/L，C反应蛋白：225.7 mg/L。神经外科医师交代三叉神经痛手术方式，综合考虑该患者一般情况，家属要求转入疼痛科行射频热凝术，遂转入疼痛科继续治疗。再次查体：疼痛病容，神志清楚，右侧面部疼痛明显，局部肿胀，无波动感，右上眼睑肿胀、下垂，局部皮温高，耳屏前压痛明显，余查体未见阳性体征，疼痛科医师诊断：面部疼痛（三叉神经痛？炎性疼痛？颞下颌关节炎？），复查感染指标：血沉115 mm/H，C反应蛋白314.65 mg/L，予以抗感染、止痛治疗。因患者疼痛反复发作，完善口腔颌面部增强CT 示：右侧颞间隙、颞下间隙、髁突周围见感染灶，遂请口腔颌面外科医师会诊：局部穿刺抽吸出黄白色脓液，转入口腔颌面外科继续治疗，在全麻下行“面部引流术，颌面部深部肿物探查术”，术后予抗感染治疗。术后患者一般情况可，无特殊表现，后好转出院。术后随访无再发疼痛。

图1 完善口腔颌面部增强CT 示：右侧颞间隙、颞下间隙、髁突周围见感染灶

2 讨论

口腔颌面部感染又称颌周蜂窝组织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称，是口腔科的常见疾病，可发生于任何年龄段。其临床表现具有感染的共性红肿热痛，有的感染间隙较深，临床表现不明显，发病初期不易明确诊断[1]。口腔颌面部感染的早期诊断主要依靠常规检查，包括彩色多普勒超声、CT及MRI 检查等。感染原因多为继发性感染，如牙源性、医源性、腺源性、损伤性等[2]，其中儿童感染原因多为腺源性，成人感染原因多为牙源性。丁磊等[3]回顾性分析了311 例口腔颌面部感染患者的流行病学特点，发现牙源性感染率高达70.4%。而朱磊[4]在对162 例口腔颌面部感染患者的治疗分析中发现，牙源性感染占比高达74.1%。金煌等[5]对口腔颌面部感染的病原学特点进行分析表明，口腔颌面部感染以需氧菌感染为主，其次是需氧菌- 厌氧菌混合感染，需氧菌感染中以金黄色葡萄球菌感染为主，其次是溶血葡萄球菌感染。口腔颌面部感染的治疗应首先明确感染的病原菌种类，但近年来随着抗生素使用的增多，病原菌耐药现象愈加严重，常见的需氧菌如金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌对青霉素G、氨苄西林及氨曲南的耐药率高达57.14% ～100.00%，故治疗时应及时行细菌培养及药敏试验，寻找敏感的抗生素进行对症治疗[6]。口腔颌面部感染患者的病情进展较为迅速，若治疗不及时可导致并发症的发生，如多间隙感染、脑脓肿、败血症及海绵窦血栓性静脉炎等，给患者带来进一步的危害。口腔颌面部间隙感染并形成脓肿时，治疗的最有效手段是脓肿切开引流术加抗生素抗感染治疗，能够有效减少并发症的发生，提升患者的治愈率[7]。三叉神经痛是一种常见的神经病理性疼痛，发病机制不明确。相关的病因学研究表明，血管受压会导致神经脱髓鞘改变、神经冲动传导异常，导致相应区域疼痛，引起痛觉过敏现象。三叉神经痛的发病特点以三叉神经分布区域间歇性剧痛为主，可因刷牙、洗脸甚至吹风诱发疼痛，严重影响患者生活质量。影响该病发生的因素很多，常见的有季节、性别和年龄，其冬季的发病率高于春季，女性病人多于男性病人，且患病人群以中老年人为主[8]。原发性三叉神经的治疗首先以药物治疗为主，常用药物有卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、苯妥英钠等，其他治疗手段有微血管减压术、球囊压迫、立体定位放射治疗、射频热凝术等[9]。手术治疗选择尚无统一的适应证标准，术后有效率、并发症发生率和复发率差异也较大。外科常用方法中微血管减压术使用Teflon 垫片与责任血管进行隔离，对三叉神经进行充分松解减压，以达到治疗目的，具有疗效确切、复发率低的特点[10]。但微血管减压术需在全麻下进行，对患者及术者的要求均较高，并不是所有三叉神经痛患者的最优选择。立体定位放射治疗是治疗三叉神经痛有效且侵袭性最小的术式，具有定位准确、安全有效、副作用小等优点，但该方法不能立即缓解疼痛，可能需要多次治疗，具有一定的局限性[11]。球囊压迫是通过机械压迫三叉神经节内的痛觉纤维，引起轴突损伤和脱髓鞘改变，阻断痛觉传导，进而达到治疗疼痛的目的，因其有效率高、易操作等特点被广泛用于临床。射频热凝术是通过温控加热的方式破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维而达到缓解疼痛的目的，因具有麻醉风险小、成功率高、复发率低、并发症少及操作简单等特点，近年来被广泛应用于三叉神经痛的治疗中[12]。

口腔颌面部深部感染时，初期临床症状、表现不明显，无典型感染症状，且口服止痛药物可能进一步掩盖病情，易被误诊为牙痛、三叉神经痛、舌咽神经痛等其他疾病，延误疾病的诊治。当感染进一步扩大形成脓肿时可表现出与其他疾病不一样的特点，如颌面部肿胀、口服止痛药物无效、感染指标升高等。常见的牙痛表现为牙龈及颜面部阵发性疼痛，后期为持续性胀痛或跳痛，口腔检查可见牙龈红肿、张口受限、叩痛等，详细口腔检查可明确诊断。舌咽神经疼痛部位常在舌根、扁桃体、咽部及外耳道处，常在进食、吞咽、说话时诱发，疼痛部位喷可卡因可使疼痛缓解或消失。三叉神经痛多表现为三叉神经分布区域出现突然的、短暂的、尖锐的疼痛，常有“扳机点”存在，可通过头颅MRI 检查及三叉神经反射电生理学检测辅助诊断。口腔颌面部感染为口腔科专科疾病，发病初期症状不典型，其他科医师认识不足，可能发生漏诊或误诊为其他疾病。导致本病例误诊为三叉神经痛的主要原因有：1）病史了解不足，询问到牙科就诊病史时应考虑口腔科病种，并及时深入了解相关病史，查找真正病因。2）院外不规律服药史掩盖病情，且疼痛表现为颌面部疼痛，且口服卡马西平有效，给临床医师造成一定困扰。3）先入为主的病种考虑，观察到不典型的扳机点表现即诊断为三叉神经痛，未及时与其余诊断进行鉴别。

在临床工作中，临床医师要仔细询问患者的发病史、就诊史，仔细查体，完善相关检验、检查，当临床指标出现异常时应及时明确异常的原因。本病例诊断为“三叉神经痛”时感染指标稍偏高，但并未进一步寻找感染指标偏高的原因，是导致本例患者误诊的主要原因。临床诊断过程中当出现不确定诊断时，应及时请多学科会诊，明确诊断，同时时刻了解患者病情的变化特点，加深对疾病的认识，不断做出调整，使患者得到最佳治疗。