急性心肌梗死患者介入治疗后服用替格瑞洛诱发呼吸困难的影响因素

孙霞

夏津县人民医院心内二科，山东德州 253200

急性心肌梗死的发生多因冠状动脉斑块不稳定破裂而导致血小板聚集及粘附功能增强，从而形成血栓，阻塞血管腔，并诱发心肌坏死，且具有发病急、病情进展迅速、病死率高等特点[1-2]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗急性心肌梗死的常用方法，经PCI治疗后可在短时间内恢复心肌供血，有助于降低急性心肌梗死患者死亡风险，促使病情转归[3-4]。但PCI术后还需持续服用抗血小板聚集药物，以降低术后不良心血管事件发生率。替格瑞洛现已广泛应用于PCI术后治疗，但部分急性心肌梗死患者服用后易发生呼吸困难等不良反应，影响其术后恢复[5]。鉴于此，本研究回顾性分析2018年6月—2020年11月于夏津县人民医院行PCI治疗的120例急性心肌梗死患者的临床资料，分析急性心肌梗死患者PCI治疗后服用替格瑞洛诱发呼吸困难的相关影响因素，旨在为指导PCI术后抗血小板治疗聚集提供可靠依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得医院伦理委员会批准。回顾性分析于本院行PCI治疗的120例急性心肌梗死患者的临床资料，其中男63例，女57例；年龄47～83岁，平均（65.59±3.61）岁；体质指数22.6～29.8 kg/m2，平均（26.76±0.57）kg/m2。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者符合《实用内科学》[6]中急性心肌梗死诊断标准，为自发性心肌梗死，经冠状动脉造影检查可见血管100%闭塞或次全闭塞，梗死靶血管直径≥2.5 mm，或有至少2个相邻导联的ST段抬高的心电图表现等；首次发病者；家属对本研究知情同意。排除标准：近期或长时间服用抗凝药物者；存在替格瑞洛药物禁忌证者；有消化道溃疡史、便血、呕血者；既往存在脑血管意外者；免疫系统疾病者；血液系统异常者；伴有其他系统恶性肿瘤者；病历资料不全者；有PCI禁忌证者。

1.3 方法

所有患者PCI术后均要求服用180 mg替格瑞洛（国药准字J20171077，规格：90 mg/片）及300 mg阿司匹林肠溶片（国药准字J20171021，规格：0.1 g/片），维持剂量用替格瑞洛90 mg/次，2次/d与阿司匹林100 mg/次，1次/d。同时收集所有患者的临床资料，包括一般资料（性别、年龄、既往病史）、心功 能水平[左室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD）、左 室 射 血 分 数（left ventricular ejection fraction, LVEF）]、心肌梗死类型[急性非ST抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocar-dial infarction, NSTEMI）、急 性ST段 抬高 型 心 肌 梗 死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）]、冠状动脉病变支数（单支、双支、多支）、病变位置[右冠状动脉（right coronary artery, RCA）、左主干（left main, LM）、左回旋支（left circumflex artery， LCX）、左前降支（left anterior descending, LAD）]、植入支架数量等。

1.4 观察指标

分析PCI术后服用替格瑞洛诱发呼吸困难发生情况，另分析影响急性心肌梗死患者PCI术后服用替格瑞洛诱发呼吸困难的单因素及多因素。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。并将单因素分析中差异有统计学意义的因素建立Logistic回归模型，计算OR值（95%置信区间），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸困难发生情况

将行PCI治疗后服用替格瑞洛后发生呼吸困难患者32例纳入呼吸困难组，未发生呼吸困难患者88例纳入无呼吸困难组。

2.2 单因素分析

呼吸困难组高血压、心源性休克、NSTEMI发生率均高于无呼吸困难组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 多因素分析

多因素分析显示，高血压、NSTEMI、心源性休克是影响急性心肌梗死患者介入治疗后服用替格瑞洛诱发呼吸困难的独立危险因素（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 急性心肌梗死患者PCI术后服用替格瑞洛后发生呼吸困难的赋值情况Table 2 Assignment of dyspnea after PCI in patients with acute myocardial infarction after taking ticagrelor

表3 影响急性心肌梗死患者PCI术后服用替格瑞洛后发生呼吸困难的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of factors affecting the occurrence of dyspnea after PCI in patients with acute myocardial infarction taking ticagrelor

3 讨论

急性心肌梗死发病的关键因素在于血小板大量被激活，而再灌注治疗是诱发心肌梗死的重要原因。为缓解再灌注损伤，于患者发病12 h内行再灌注治疗有助于恢复正常的血流灌注，缩小梗死面积，大大提升患者生存率[7]。PCI治疗能够有效增加心肌灌注，或改善患者心功能，但PCI术后需长时间服用抗血小板聚集药物，以降低不良心血管事件发生率[8]。

替格瑞洛为血小板聚集抑制剂，作为腺苷二磷酸受体拮抗剂，可作用于血小板表面的P2Y12受体，通过降低血小板中的cAMP水平拮抗血小板活化及聚集。替格瑞洛经口服后于肝脏内进行分解，且药物吸收速度较快，血药浓度升高迅速，30 min内便可起效，2 h达到峰值，且于给药后24 h内和维持治疗阶段血小板抑制率较高[9-10]。本研究结果显示，呼吸困难组高血压、心源性休克、NSTEMI发生率均高于无呼吸困难组（P＜0.05），多因素分析显示，高血压（β=0.971，OR=2.640，95%CI：1.120～6.221）、NSTEMI（β=1.466，OR=4.333，95%CI：1.707～11.003）、心源 性休 克（β=2.453，OR=11.629，95%CI：4.539～29.792）是影响急性心肌梗死患者介入治疗后服用替格瑞洛诱发呼吸困难的独立危险因素（P＜0.05）。替格瑞洛诱发呼吸困难的机制在于药物引发的腺苷浓度升高，经抑制平衡性的核苷酸转运体而达到抑制腺苷重吸收的目的。而合并高血压患者服用替格瑞洛后发生呼吸困难概率较高，可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统发生慢性改变等因素密切相关，若血管紧张素受体发生过度表达，极易导致心肌纤维化或内皮功能障碍，引发呼吸困难[11-12]。NSTEMI是应用替格瑞洛的急性心肌梗死患者PCI术后发生不良反应的重要危险因素，且心源性休克是导致急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因，因梗死面积较大，加之心脏泵血功能受损、心排出量下降，造成心肌周围组织循环灌注不足，增加患者早期死亡风险[13-14]。高翔等[15]研究人员分析替格瑞洛治疗急性心肌梗死PCI后的不良反应及影响因素，结果显示，36.24%的患者出现明显不良反应，1年内出血事件发生率可达30.87%，其中次要出血占86.96%，主要出血占13.04%，呼吸困难发生率为5.37%。多因素分析显示，出血事件是急性心肌梗死患者PCI术后应用替格瑞洛减量或停药的影响因素（OR=0.384，95%CI：12.014～416.843），急性非ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死（OR=0.222，95%CI：0.083～0.593）、高血压（OR=0.384，95%CI：0.163～0.907）、植入 支 架 总 长 度＞40 mm（OR=0.191，95%CI：0.050～0.736）、心 源 性 休 克（OR=0.090，95%CI：0.009～0.898）提示急性心肌梗死患者行PCI术后应用替格瑞洛可引发高出血的风险，对于存在高危因素的患者需给予积极的个体化评估以降低并发症发生率。这与本研究结果相一致。

综上所述，高血压、NSTEMI、心源性休克是影响急性心肌梗死患者介入治疗后服用替格瑞洛诱发呼吸困难的独立危险因素，在PCI前需进行个体化评估，制订合理的抗血小板聚集治疗方案，以降低呼吸困难发生率。