经皮肾镜与输尿管软镜治疗2.0～3.0 cm肾结石的相关并发症比较研究

谢国欧

湖南航天医院泌尿外科，湖南长沙 410205

肾结石属于泌尿系统常见病，大多是由晶体物质及有机基质在肾脏聚积所致，该病以腰背部疼痛等为主要症状，部分患者还会出现不同程度的血尿等问题，严重影响患者生活质量，若不能及时进行治疗，还可能损害肾脏，危害较大[1-2]。临床上，肾脏较小结石能够跟随尿液排出体外，而较大的结石则需通过手术进行治疗，其中经皮肾镜碎石术与输尿管软镜较为常用手术方式，能够有效将结石粉碎并取出，以达到去除病灶的目的[3]。目前对于2.0～3.0 cm肾结石患者具体选择何种手术方式仍存在较大争议，其中输尿管软镜出血少，恢复快，住院时间短，但术中冲洗液回流较差容易出现肾内压过高，术中碎石清石效率低，术后残石率高，容易出现感染、输尿管狭窄等并发症[4]。经皮肾镜碎石术虽然相比输尿管软镜出血风险高，住院时间长，但术中碎石清石效率高，肾内压较低，术后残石、感染、输尿管狭窄、二期手术率等并发症较输尿管软镜明显少，更有利于改善患者预后情况，减轻患者痛苦[5]。本文对2018年10月—2021年5月湖南航天医院收治的96例患者进行研究，旨在探讨对2.0～3.0 cm肾结石不同手术相关并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为方便选取本院收治的2.0～3.0 cm肾结石患者96例，采用随机摸球法分成A组（n=48）与B组（n=48），A组给予经皮肾镜碎石术治疗，B组给予输尿管软镜治疗。A组男30例，女18例；年龄29～73岁，平均（48.65±6.39）岁；结石总负荷在2.0～3.0 cm，平均（2.45±0.25）cm；其中肾脏单发结石15例，多发结石33例。B组男28例，女20例；年龄30～75岁，平均（48.76±6.35）岁；结石总负荷在2.0～3.0 cm，平均（2.46±0.27）cm；其中肾脏单发结石18例，多发结石30例。两组患者性别、年龄、结石总负荷、结石类型等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均经泌尿系统彩超、尿路X线、CT等检查确诊为结石总负荷为2.0～3.0 cm的肾结石；②存在明显手术指征；③患者认识及语言功能较好，能够正常沟通；④既往均无肾结石手术史；⑤临床资料完整；⑥患者对本研究无异议，均同意参加。

排除标准：①合并肾脏重度积水者；②合并泌尿系统其他部位结石者；③合并有肾盂输尿管狭窄者；④存在明显手术禁忌证者；⑤患有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、全身严重感染、恶性肿瘤等重大疾病者；⑥处在妊娠期或哺乳期的女性；⑦患有精神疾病，治疗依从性较差者；⑧研究中途转院或自主退出者。

1.3 方法

A组给予经皮肾镜碎石术治疗，患者麻醉成功后，先取截石位，常规消毒、铺巾。输尿管镜找到患侧输尿管口，向输尿管内插入F5输尿管导管，退出输尿管镜，固定好输尿管导管，尿道内留置一导尿管。再改为俯卧位，升高腰桥，常规消毒、铺无菌巾。于患侧第11肋间或第12肋下肩胛下线与腋后线之间区域取穿刺点，在B超定位下穿刺进入肾后组盏内，拔出针芯，可见尿液流出，置入导丝后退出穿刺针，筋膜扩张器自F8逐级扩张至F18，保留工作鞘。输尿管镜经鞘进入肾内找到结石，使用钬激光光纤（能量与频率分别为2.0 J、20 Hz）将结石击碎，同时冲洗液将击碎的小结石碎块经鞘冲洗出，较大结石碎块用取石钳钳夹取出。将输尿管导管退出，于输尿管内留置一F6输尿管支架管，然后经鞘置入一F16双腔导尿管至肾内，气囊内注入3 mL生理盐水固定导尿管作为肾造瘘管，退鞘，并以4号丝线缝合固定肾造瘘管。

B组给予输尿管软镜碎石术治疗，患者麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。先用输尿管硬镜在导丝引导下进入患侧输尿管内，沿输尿管上行至输尿管中上段，检查输尿管无明显狭窄及扭曲，输尿管内留置导丝，退出输尿管硬镜。然后在导丝引导下向输尿管内置入输尿管软镜鞘，输尿管软镜通过输尿管软镜鞘进入肾内并找到结石。使用钬激光光纤（能量与频率分别为0.8 J、30 Hz）将结石击碎成直径为1～2 mm大小碎块，套石篮套出较大结石碎块离体。直视下退出输尿管软镜及软镜鞘。再在导丝引导下向输尿管内留置一F6双J管，退出导丝及输尿管镜，尿道内留置一F16双腔导尿管。

1.4 观察指标

①手术相关指标：对两组患者手术时间、碎石时间、术中出血量、住院时间等手术相关指标进行记录；②术后相关并发症：观察并记录两组患者大出血、残石（术后3个月）、输尿管狭窄、感染性休克等术后相关并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与B组比较，A组有着更短的碎石时间，差异有统计学意义（P＜0.05），但术中出血量更多，差异有统计学意义（P＜0.05），住院时间明显更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者术后相关并发症对比

A组48例均行单通道碎石，术后无须二期手术处理的残石（＞0.6 cm且对肾脏造成梗阻的残石）；B组有2例因一期输尿管软镜鞘置入失败，内置输尿管支架管半月后行二期输尿管软镜手术成功。与B组比较，A组有着更低的术后相关并发症发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后相关并发症比较[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

肾结石属于泌尿系统疾病中的常见疾病，具有较高的发病率，好发人群为青壮年，大多是由于饮食结构、生活习惯不良及机体代谢异常等原因所导致，患病前期主要以腰背部疼痛为主要表现，随着疾病的进展，会逐渐出现血尿等问题，严重者还可能损害肾功能[6-7]。据统计发现，肾结石的好发季节为夏季，随着全球气候变暖、生活质量提高等因素的影响，肾结石发病率随之提高，西方肾结石发病率已超过14%，为患者家庭及社会带来很大负担[8]。因此，应积极进行治疗，防止疾病进一步恶化。

经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的常用手术方法，能够有效将结石粉碎并取出[9]。在经皮肾镜碎石术中，常需先取截石位逆行插管帮助建立人工肾积水，插管后改行俯卧位，由于术中需进行体位的变化，会增加手术时间，加之术中穿刺会增加手术创伤，导致术中出血量增加，不利于术后恢复，住院时间长[10-11]。输尿管软镜碎石术作为一种新型处理肾结石的手术方法，主要利用人体自然腔道实施微创操作，对肾脏造成的损伤明显减少，具有出血量少、恢复快的优势，有利于患者尽早出院[12-13]。但输尿管软镜需非直视下向输尿管内置入输尿管软镜鞘，常会对输尿管造成不同程度损伤，导致术后输尿管狭窄；术中冲洗液回流较差，容易出现肾内压过高，明显增加感染机会；术中需将结石尽量粉末化，碎石时间长；术中只能套取少量碎石，术后残石率非常高[14-15]。本研究针对结石总负荷在2.0～3.0 cm之间的肾结石患者，虽然在手术时间上，两组[（70.58±9.23）min vs（69.42±8.84）min]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组碎石时间为（25.84±3.87）min vs 与B组（37.33±3.53）min相比更短，术中出血量（22.45±8.42）mL与B组（5.23±1.26）mL相比更多，住院时间（11.31±2.13）d与B组（7.23±1.07）d相比更长；说明在处理2.0～3.0 cm肾结石方面，经皮肾镜碎石术的应用效果更好。

经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术均属于侵入性治疗，会对机体产生一定刺激，导致机体产生应激反应，增大并发症发生风险，影响术后恢复。而经皮肾镜鞘较大，且能直达肾脏集合系统，能有较好的冲洗液回流，且术中穿刺鞘可抵住结石，采用鞘内碎石，使冲洗液在鞘内形成小回路，保证术中整个肾内压低，不易造成尿液内细菌入血；另外，即使是感染性结石，术中碎石的同时能立即清除，减少了结石内细菌入血，能够有效避免感染等问题的发生，有利于减轻患者痛苦，加快患者术后恢复[16-17]。杨金辉等[18]研究发现，对2.0～3.0 cm肾结石患者使用经皮肾镜术治疗，能够有效减少术后并发症的发生，发生率仅为2.00%，预后效果较好。国外也曾有研究证实，使用经皮肾镜碎石术对肾结石患者进行治疗，不仅能够有效清除结石，还可降低手术造成的应激反应，降低手术感染风险，促进术后并发症的减少[19]。本研究结果显示，在术后感染、输尿管狭窄、残石率、二期手术率等术后并发症的发生率上，A组（6.25%）与B组（37.50%）相比明显更低（P＜0.05），充分体现出经皮肾镜术可减少术后并发症发生，特别是术后残石率明显更低。究其原因，经皮肾镜碎石术中能及时将碎石冲洗出体外，无须术后自行排石；并且术中无需经输尿管操作，不会因输尿管条件差而分期手术，也不会因为术中损伤输尿管从而导致术后输尿管狭窄[20-22]。

综上所述，2.0～3.0 cm肾结石患者给予经皮肾镜碎石术治疗较输尿管软镜碎石术治疗的效果更好，能够促进手术相关指标的改善，对机体感染发生影响较小，而且降低术后相关并发症发生率，值得推广。但本研究观察病例数较小，随访时间较短，尚需进一步通过增加病例数与随访时间对比观察研究。