鼻胃管管饲法和间歇性经口至胃管饲法对高龄吞咽功能障碍患者吞咽功能及营养状况的影响

王巧如 朱子欣 姚沛怡

高龄患者因呼吸道感染、脑卒中等原因，吞咽困难发生率高。因疾病所致的协调不良、肌无力或者瘫痪等原因，加上患者本身吞咽肌群力量的减退，使吞咽困难持续时间长，并逐渐加重，导致误吸、营养不良，甚至窒息等情况出现[1]。鼻胃管管饲法在一定程度上可促进吞咽困难康复，保证营养供给，且简单方便，是临床治疗吞咽困难的主要方式。但该方法易造成鼻腔堵塞、鼻咽部黏膜出血及吸入性肺炎、反流性食管炎等并发症，影响吞咽困难的后续康复[2]。间歇性经口至胃管饲法是将水、食物、药物等注入后随即拔出胃管的方法，此方法避免了胃管与鼻腔的接触，可弥补传统鼻胃管管饲法持续插入的不足，但有关应用的报道较少，因此，该管饲方法的具体优势尚未被充分认识。基于此，本文旨在探讨鼻胃管管饲法和间歇性经口至胃管饲法对高龄吞咽功能障碍患者吞咽功能及营养状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月-2020年12月东莞市石排医院收治的72例高龄吞咽功能障碍患者。纳入标准：（1）标准吞咽功能评估表（SSA）评分临床检查部分 ＜15分[3]；（2）年龄 ＞79岁；（3）住院时间＞3个月。排除标准：（1）严重感染；（2）咽喉、口腔畸形；（3）合并咽喉、口腔占位性疾病。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组男19例，女17例；年龄80～94岁，平均（88.23±5.76）岁；体质量指数 17.13～19.47 kg/m2，平均（18.25±1.12） kg/m2；SAA总评分 22～36分，平均（29.14±5.56）分。观察组男21例，女15例；年龄80～96岁，平均（88.97±7.11）岁；体质量指数 16.86～19.21 kg/m2， 平 均（18.07±1.14）kg/m2；SAA总评分21～37分，平均（29.33±6.34）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核，参加研究的患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法

两组采取同样治疗方法和吞咽能力训练。两组每次食物注入量应为 300～500 ml，温度为 38 ℃～40 ℃，喂食间隔为2 h，具体以患者饱腹感为度。对照组予鼻胃管管饲法。取坐位或平卧位，采用石蜡润滑硅胶鼻胃管（苏州市鑫达医疗器材有限公司，14号）前端后经鼻腔送至鼻咽部，此时嘱患者做吞咽动作，并将鼻胃管迅速送入（45～55 cm）。若插入后无呛咳或其他不适，则用注射器抽取胃液确保鼻胃管入胃，并将胃管固定于鼻部。进食前注食器先注入15 ml左右温开水，然后缓注流质食物，喂食结束后再次注入少量温开水，避免食物留置胃管变质。喂食3～6次/d，胃管每月更换1次。观察组予间歇性经口至胃管饲法。取坐位或半卧位，温水润滑硅胶口胃管（苏州市鑫达医疗器材有限公司，14号）前端，沿口腔一侧向咽后壁轻柔推进，达到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，口胃管插入（25～30 cm）即停止。确定插管成功方法及喂食方法同上。第1周插管次数为1次/d，待患者基本适应后，从实际进食量决定每日插管次数。拔口胃管时应迅速利落，选择时机应在患者呼气末。口胃管温水清洁干燥后妥善保存，以备再次使用，并每周更换，若中途口胃管有性状或颜色改变则及时更换。两组均干预至出院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组临床疗效。 根据藤岛一郎吞咽困难分级量表进行临床疗效评估：干预后≥9分为基本痊愈；提高6～8分为明显好转；提高3～5分为好转；提高1～2分为无效[4]。总有效=基本痊愈+明显好转+好转。（2）比较两组干预前后吞咽功能。采用藤岛一郎吞咽困难分级量表（总分10分，分高吞咽功能好）和标准吞咽功能评估表（SSA，总计分值在18～46分，分值越低，吞咽功能越好）评价吞咽功能。（3）比较两组干预前后营养状态。抽取患者外周静脉血5 ml，血细胞分析仪检测血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平。（4）比较两组并发症发生情况，包括误吸、鼻咽黏膜损伤、胃食管反流、吸入性肺炎。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为91.67%，高于对照组的72.22%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组干预前后吞咽功能评分比较

干预前，两组藤岛一郎吞咽困难分级量表评分、SSA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组藤岛一郎吞咽困难分级量表评分均高于干预前，SSA评分均低于干预前，且观察组藤岛一郎吞咽困难分级量表评分高于对照组，SSA评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后吞咽功能评分比较[分，（±s）]

表2 两组干预前后吞咽功能评分比较[分，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 藤岛一郎吞咽分级量表SSA干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=36） 3.75±0.73 7.96±1.13* 29.33±6.34 23.12±4.06*对照组（n=36） 3.69±0.68 7.40±1.01* 29.14±5.56 25.39±4.31*t值 0.361 2.217 0.135 2.300 P值 0.719 0.030 0.893 0.024

2.3 两组干预前后营养状态比较

干预前，两组血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后营养状态比较[g/L，（±s）]

表3 两组干预前后营养状态比较[g/L，（±s）]

*与本组干预前比较，P＜0.05。

组别 血红蛋白 白蛋白 总蛋白干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=36） 120.55±11.49 132.08±8.44* 30.07±2.62 34.87±3.41* 55.77±7.67 63.52±9.14*对照组（n=36） 122.61±12.47 127.84±9.37* 30.23±2.68 33.18±3.62* 54.04±7.61 59.21±8.91*t值 0.961 2.017 0.338 2.039 1.266 2.026 P值 0.339 0.048 0.736 0.045 0.208 0.047

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

吞咽功能障碍又称吞咽困难，是指食物从口腔入胃过程中出现梗阻感，甚至食物不能通过，严重降低了生存质量。现阶段，临床常采用持续留置鼻胃管管饲法以保障高龄吞咽功能障碍患者的基本摄入，但由于胃管的持续留置，上腭不能上抬，吞咽反射减退，影响吞咽功能的恢复，其次胃食管反流、吸入性肺炎等并发症进一步加重了患者的康复难度[5]。间歇性经口至胃管饲法可大大减少持续留置对咽喉、食管的刺激性，降低并发症发生风险，因此该方法对改善患者吞咽功能有着积极作用。

本研究结果显示，干预后观察组总有效率为91.67%，高于对照组72.22%（P＜0.05），观察组血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平均高于对照组（P＜0.05），观察组藤岛一郎吞咽困难分级量表评分高于对照组，SSA评分低于对照组（P＜0.05）。说明间歇性经口至胃管饲法可提高临床疗效、改善营养状态、加强吞咽功能。究其原因可能是传统方式因胃管留置鼻咽，使鼻咽腔处于持续开放状态，影响自主吞咽能力，同时吞咽反射减弱，进一步延缓吞咽功能的恢复[6]。而长期的置入，也使患者在心理上对治疗产生消极抵抗作用，影响本身可保证的营养需求供给。间歇性经口至胃管饲法仅在需要时插入，更符合生理节律，同时减少了长时间佩戴的不适，降低病耻感，更能保证营养的充分摄入。每次插入时刺激舌根部，并嘱患者做吞咽动作，可刺激吞咽反射发生，有利于患者锻炼主动吞咽能力，促进吞咽功能恢复。

观察组干预后并发症发生率为8.33%，低于对照组的27.78%（P＜0.05），表明间歇性经口至胃管饲法可降低并发症的发生。可能是传统方式胃管留置时间长，位置深，影响消化道的正常菌群环境，其次影响食管括约肌收缩闭合功能，刺激呼吸道分泌，从而增加胃食管反流、吸入性肺炎、误吸等风险[7-9]。间歇性经口至胃管饲法无鼻腔接触，更符合生理习惯，且在插管前后均会对口咽进行清洁，避免异物在咽喉部堆积，直接减少了误吸风险。同时，该方法留置时间短，插入位置浅，对口咽部刺激小，食物通过胃管到达食管末端，在重力作用下到达胃部，避免胃管对胃的直接刺激，减少并发症风险[10-12]。其中，观察组仅有1例鼻咽黏膜损伤是因为留置时间短，不会压迫咽喉部。

综上所述，间歇性经口至胃管饲法能提高临床疗效，改善营养状态，提高吞咽功能，减少并发症发生，值得进一步探索推广。