流程化安全管理对脑梗死合并抑郁症患者不良事件发生率的 干预效果

宗晓祎

德州市第二人民医院内科 253000

脑梗死又称为缺血性脑卒中，主要是脑部血液循环障碍，脑部出现缺氧、缺血症状，大脑组织局部性坏死或软化，是一种临床常见的脑血管疾病，临床表现为头晕头昏、肢体出现暂时性麻木或无力，其发病率占脑血管疾病的75%～80%，具有较高的致残率和致死率，严重影响人体健康〔1〕。脑梗死不仅使患者生理健康出现问题，同时也严重影响患者心理健康。文献报道，脑梗死合并抑郁症发病率达到40%〔2〕。脑梗死合并抑郁症患者通常具有沉默寡言、时常焦虑恐惧、对很多事物都丧失兴趣、认知紊乱，严重者甚至产生自杀倾向〔3〕。因此，为了提高对脑梗死患者的治疗疗效，缓解其抑郁症状，提高生活质量，临床中通常实施有效的护理干预措施。

随着医学的发展及其需求的不断增加，如何保证和持续改善医疗质量和护理效果，同时有注意控制医疗成本、降低费用成为临床研究热点。研究发现，流程路径管理纳入护理措施中能够有效地提高护理到位率和护理满意度〔4〕。流程化安全管理护理模式是指在临床护理中通过整合医疗资料，由统一机构的多学科专业人员，包括医生、护士、临床医学专家等共同制定，针对某一特定手术或疾病的标准的照顾计划措施。在脑梗死合并抑郁患者中应用流程化安全管理护理模式就是由医护人员协同其他专家共同制定的针对脑梗死合并抑郁疾病治疗和预防的护理措施〔5〕。本研究旨在探讨流程路径管理在脑梗死合并抑郁症患者中的应用效果及对不良事件发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取德州市第二人民医院2016年12月至2018年12月收治的脑梗死合并抑郁症患者98例。纳入标准：①患者均经CT检查确诊为脑梗死患者，均符合第4届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准，且抑郁症符合中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-3〔6〕，根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分：HAMD评分≥20分；②无恶性肿瘤、糖尿病等合并疾病情况；③本研究经医院伦理委员会讨论通过，患者及其家属对本研究知情同意，且签署相关文书。排除标准：①患者存在严重精神病史或表达功能严重丧失，对治疗依从性低；②具有严重的心肝肺脏器疾病者；③脑梗死合并心力衰竭、心肌梗死等严重疾病者。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，各49例。观察组男22例，女27例；年龄41～85岁，平均(52.38±12.76)岁；病程2～28 w，平均(12.27±2.38)w;基底核区18例，额颞顶叶12例，其他部位19例；文化程度：小学及以下10例，中学11例，高中及以上28例。对照组男27例，女22例；年龄42～81岁，平均(55.21±14.21)岁；病程2～30 w，平均(13.53±2.27)w；基底核区15例，额颞顶叶16例，其他部位18例；文化程度：小学及以下12例，中学10例，高中及以上27例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理措施，首先给予药物百忧解或赛乐特、盐酸丙咪嗪促进改善脑部循环、脑代谢，稳定病情；而后给患者提供良好的医疗环境，密切关注患者病情，每日注意测量生命体征，进行健康指导，遵医嘱用药，如遇到突发情况及时给予应急处理措施。

观察组在对照组的基础上为患者采取流程化安全管理护理模式，首先针对脑梗死合并抑郁症患者住院治疗的特点进行流程再造，主要是围绕该类患者在内科病房的安全管理为核心，避免不良事件的发生。医护人员根据对其脑梗死及抑郁护理过程，对每一个护理关键点按照患者住院顺序在5 w内计划一个临床护理流程化路径，主要从患者入院时成立临床护理安全管理路径小组→入院1～2 d→住院3～5 d→住院1～2 w→住院3～4 w→住院5 w到出院的流程进行管理，使整个护理工作有条不紊。具体如下：(1)流程化安全管理小组：首先对从一组多学科的脑梗死合并抑郁症研究的专业人员中选择临床经验5年以上的人员参与，医院管理者可先期召开流程化安全管理委员会，组织对流程化安全管理的整体学习，对其管理模式具有充分了解，尤其在脑梗死合并抑郁症患者所涉及脑血管治疗科室和精神科室明确实施责任，了解各个科室可能遇到的困难，更好地协调，促进合作，确保其顺利实施。①经过流程化安全管理培训的护士因与脑梗死合并抑郁症患者接触时间长，因此需要其承担其向患者介绍住院期间的诊疗护理计划的责任，说明患者进行配合的部分和内容。②根据流程化安全管理护理的表格，按计划实施各项护理、监测等工作，完成各项检查项目，及时规范和完成相关病情变化和记录。③根据脑梗死合并抑郁症患者的病情变化作如实记录，如出现变异等突发情况是及时向小组报告，经小组各科室讨论，在护理流程过程中提出改进措施。(2)住院1～2 d：小组负责护士接待患者及家属，安排住院手续；入院时完成各项常规信息登记，如基础资料采集、抑郁评分等；分别向受试者发放流程化安全管理单子，向患者及其家属告知其护理计划，完成健康宣教，对患者住院环境进行必要的安全卫生检查。(3)住院3～5 d：完成患者进行血液样本的采集及各项必需的检查项目，评估患者病情严重程度，完成HAMD评分，观察患者情绪状况；必要的给予早期溶栓、调整血压、防治脑水肿、抗凝、血管扩张、抗血小板聚集等治疗。在对照组的给药基础上执行基本脑梗死合并抑郁症治疗方案，治疗后观察患者治疗效果，床边护理查房及交接护理，完成各项护理流程计划表。(4)住院1～2 w：根据第1周内的患者护理情况，结合患者需要，修改和更新护理计划，为缓解患者抑郁情绪，进行工娱治疗，减少患者不良反应的发生，比如患者卧床时床头不宜过高，避免半卧位体位。避免被褥过重或太紧，便于患者翻身；定时躯干旋转或适当的床上训练，刺激全身反应与活动；防止可能发生的运动肌异常痉挛、关节僵直、压力性损伤等，以利于患者康复；对患者进行睡眠护理，尤其针对心理问题进行提供针对性的疏导工作。(5)住院3～4 w：循环前3 w实施的具体的临床安全管理措施，正确指导患者进行功能训练，尽早最大限度地恢复患者的机体功能；同时针对前3 w患者流程化安全管理措施实施过程中要加强管理，尤其要对脑梗死合并抑郁的诊疗过程及抑郁变化进行实时监控，认真记录患者流程中出现的变异情况进行分析，护士与患者接触最多，发现患者情绪剧烈变化的可能比较大，及时与医生进行讨论，给予患者关心和帮助，同时嘱咐家属提供物质和精神支持，避免患者出现偏激行为。(6)住院第5周到出院：对患者进行抑郁评分、护理满意度项目测评，进行各项必要的检查措施；流程化安全管理措施最后阶段需要与患者及其家属进行沟通，做好出院护理指导工作，包括向患者及其家属进行详细出院前的卫生指导，如饮食、大小便处理、预防压力性损伤及其他并发症的措施，家庭成员承担起流程化安全管理者，更好地促进患者恢复。

1.3 评价指标

①比较两组平均住院时间、医疗费用及护理满意度。护理满意度采用自制调查问卷，包括护理态度、抢救治疗等方面，共100分，分为非常满意(≥90分)、满意(70～89分)、不满意(≤70分)三个层次。护理满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。②生活质量(SF-36)评分：护理前后评估患者生活质量，八个维度精神健康(MH)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、活力(VT)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、生理功能(PF)、总体健康(GH)，共100分，得分越高表示生活质量越好。③采用HAMD评分、神经功能缺损评分评估两组治疗前后抑郁情况。HAMD评分分数越高表示患者抑郁程度越严重；神经功能缺损评分：采用全国第四次脑血管学术会议制定的神经功能缺损评分标准，分值0～45分，分数越高，代表神经功能受损越严重。④比较两组脑梗死合并抑郁症患者不良事件发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者住院时间、费用及护理满意度比较

观察组住院时间、住院费用低于对照组，观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者住院时间、费用及护理满意度比较

2.2 两组患者SF-36评分比较

护理前两组生活质量评分差异无统计学意义；护理后观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SF-36评分比较(分，

2.3 两组患者护理前后HAMD、神经功能缺损评分比较

护理前两组HAMD评分、神经功能缺损评分比较差异无统计学意义。护理后观察组HAMD评分、神经功能缺损评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组护理前后患者HAMD评分、神经功能缺损评分比较(分，

2.4 两组患者不良事件发生率

观察组不良事件发生率4.08%(2/49)低于对照组16.33%(8/49)，差异有统计学意义(χ2=4.009，P=0.045)。

3 讨论

脑血管疾病与恶性肿瘤、心脏病是临床中导致人口死亡的三大疾病。根据相关文献报道，脑梗死在人口死因中高居第二位，合并发病率高达40%，主要原因在于脑梗死发生时导致大脑皮层交感-肾上腺轴损伤，大脑皮层交感-肾上腺轴主要用于调节人类情感，因此极易导致患者产生焦虑抑郁情绪，并发抑郁症〔7-8〕。脑梗死合并抑郁的治疗多采用住院治疗，因此，提供有效的护理措施可以显著提高住院护理效果，减少患者不良反应。临床研究证明，采用流程化安全管理护理模式是指可以在住院护理中采用控制医疗成本的同时确保医疗质量，从而优化医疗服务流程的管理工具，有效提高临床护理效果，显著降低不良事件发生率，提高护理满意度〔9-10〕。

本研究结果显示，应用流程化安全管理护理模式的患者其平均住院时间与住院费用显著低于常规护理组。这可能在于住院5 w的流程化安全管理护理在患者医嘱用药的情况下，还可以根据患者病情及时修改护理计划，将诊疗护理流程化、合理化，依照制定的最佳护理方案流程，能够更好地控制患者病情，降低医患双方成本，尤其是缩短患者住院时间及降低住院费用，减轻患者经济负担，在规范护理行为的同时也提高了护理效率〔11〕。另外，本研究调查结果显示，流程化安全管理模式护理满意度明显高于非流程化护理组。提示采取流程化安全管理护理模式对于脑梗死合并抑郁症患者能够更好地满足其护理心理需求，密切医患关系，从而显著提高患者护理满意度。抑郁症本身属于一种情感性疾病，长久以来以情绪焦虑抑郁低落为主要临床表现特征，而采用流程化安全管理措施由医患人员针对病情共同制定护理流程，从而增强了患者配合度，缓解患者对诊疗护理的焦虑和恐惧心理〔12-13〕。本研究结果显示，应用流程化安全管理护理措施的患者的生活质量评分显著高于常规护理组。这提示在诊疗护理中采用流程化安全管理不仅在短期内提高护理效果，同时能够促进患者生活质量改善和提高。这主要因为流程化安全管理不仅能够督促医护人员诊疗护理行为规范化和标准化，更重要能够在住院中及出院后生活中促进患者自我管理，调动患者积极性和主动性，从而提高患者生活质量〔14-15〕。

吴怀能〔16〕研究表明，采用Barthel指数对流程化安全管理措施组患者日常行为能力评估其评分显著升高，HAMD评分显著降低，流程化安全管理护理效果显著，不仅能够改善预后，同时减轻患者抑郁负面情绪。本研究结果与之相一致，采用流程化安全管理的患者其在护理后的HAMD评分、神经功能缺损评分均明显低于常规护理组。这提示对脑梗死合并抑郁症患者在给予药物治疗的同时，采用流程化安全管理模式能够使患者对脑血管疾病的诊疗护理流程有个正确深刻的认识，减轻心理压力，增强信心，主动参与诊疗护理过程，显著改善脑梗死抑郁情绪，促进脑梗死神经功能缺损恢复进程〔17〕。

本研究发现，观察组患者不良事件发生率显著低于对照组。这提示通过明确病种、病情的诊疗护理操作流程，能够避免滥检查、乱用药等过度现象，合理规划医疗资源，同时规范化流程化安全护理措施也能够进一步增加医护人员与患者之间的沟通，使医患以及家属三方参与护理流程中，安全性大大提高，通过5 w的诊疗护理措施，从而大大降低了患者不良事件发生率，更好地改善预后。

综上所述，针对脑梗死合并抑郁症患者的住院诊疗护理中纳入流程化安全管理护理有利于缩短住院时间，降低住院成本，缓解患者抑郁情绪，提高生活质量，降低不良事件发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突