早期下床活动对人工全髋关节置换术后患者髋关节功能及 并发症的效果

王晓雨 潘卫宇 梁莹 张淑雅 郭文豪

河南省人民医院骨科，郑州 450000

当下，国内每年约实施3～5万人次的人工关节类手术，这里近六成为人工全髋关节置换术(简称THA)。经过了长时间的发展，THA 技术已渐趋完善，已被视作20世纪骨科进程中的一个里程碑〔1〕。由于医疗保障制度的落实、人口老年化的加速以及人们对科学规范手术的需求〔2〕，总体上THA手术数量连续迅速上升。早期下床活动，指的是为了预防便秘、下肢DVT及其他并发症的发生，应于术后尽可能短的时间里，帮助患者开展下床活动。作为人体负重关节的主要构成，髋关节往往由于多种原因而导致受损和发生病变，出现像股骨头坏死、髋骨退变性关节炎、类风湿性关节炎、髋关节发育不良之类的疾病。这些疾病会随着患者年岁增长而加剧，相关报道指出，在高于55 岁的人群中，这些疾病的发生率超过了80%〔3〕。并且，由于THA 术后并发症上升，又部分地影响了手术成效、关节功能康复状况乃至患者的生命安全。为患者开展早期下床活动，对其围手术期护理、手术效果及关节功能康复意义重大。研究表明，术后患者开展早期下床活动，一方面能巩固手术效果，另一方面亦可促进髋关节功能的康复，并能预防并发症，提高患者的生活质量〔4〕。为THA术后患者开展早期下床活动，增强髋关节功能康复成效，减少并发症发生率，该院骨科自2017年开展THA术后第1天下床活动干预之后，取得了一定的成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以随机数字表法从2018年10月至2019年10月在河南省人民医院骨科接受THA手术的患者中选出160 例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥65 岁患者；②存在下述确诊情况之一者：关节炎，髋关节无法正常运动，股骨头坏死；先天性髋关节发育不良；强直性脊柱炎引发的髋关节损伤；③单侧首次开展THA；④手术全麻，术后使用了48 h自控镇痛泵〔5〕；⑤下肢没有DVT病史，心肺和肝肾功能满足手术要求；⑥神志清楚，对自己的疾病较为了解。排除标准：①并发其他小儿麻痹症、骨折、肌无力等者，②存在髋部手术史者，③存在尚未痊愈的严重疾病者。选取2018年10至2019年4月接受THA手术的80例患者纳入对照组，选取2019年5～10月接受THA手术的80例患者纳入观察组。两组患者年龄、受教育状况、婚姻状况等方面对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究所有研究对象均知晓认可，并自愿参与，且签订了相关的书面协议。本次研究得到了该院伦理委员会的同意。

表1 两组人工全髋关节置换患者一般资料对比

1.2 方法

1.2.1干预方法 对照组患者行常规护理，术前向患者开展健康教育，以及一些康复培训；术后在患者卧床时把诸如枕头之类的软性物品置于腿间，患肢外伸，并帮助患者开展踝泵锻炼、长收缩患肢股四头肌及足趾屈伸旋转活动；术后即可渐渐开展一步步的行走训练；结合患者身体特点的不同，为其选择合适的康复策略。观察组以对照组常规护理为基础，给予术后患者开展早期下床活动的干预策略。以下是详细流程：①提前入院。向患者介绍提前入院的目的，使其了解手术及术后康复方面的计划，接受早期下床的康复理念，帮助患者掌握术前训练方法，减轻其内心恐惧；术前3 d为患者开展多学科培训、并加以功能评估和功能训练引导，见表2。②制定术后评估和康复锻炼方案。术后首日，护理人员帮助术后患者评估早期下床活动之前情况，主要有5个方面的内容，详见表3。同时检测患者功能受限情况，加以细致记录〔6〕；结合检测结果和术前测评结果，拟定第1阶段(即术后2～4 d)康复注意事项及具体内容；第2阶段(即术后5～7 d)结合患者第1 阶段训练情况，拟定此一阶段的具体活动内容。③患者开展早期下床活动之前的相关训练。责任护士承担患者平时的护理工作、做好评估登记；护士长概括患者状况，指出关注的事项，并提供操作示范；管床医生第一时间评判患者的不良反应及突发情况。患者术后首日下床活动前采取仰卧位开展康复训练，内容有：腘绳肌、踝泵运动、患肢内向伸缩及外向伸展、腿部伸屈、髋等基本动作，1组20 次，合计2 组；把床摇高45°使髋部随着弯曲，约30 min。③下床活动帮助。术后第1天患者按照3个“30 s”标准，把床头摇起< 90°静止休息30 s，起坐后健侧的下肢伸向患侧的下肢之下，手臂及健侧下肢共同撑起患侧下肢，然后转移到小腿可以下垂在床边位置，然后于床边坐一会儿，没有不适反应可以将健侧下肢离开床，健侧脚着地，然后患侧下肢也移至床下，双手与健侧一起发力扶到双拐或其他助行器上，过程之中必须避免髋部的所有禁忌动作，通常情况下术后第1 天患者站立2 次即可，每次3～5 min；术后次日，结合实际使用助行器，让患肢在不承重时于床旁做髋关节屈曲活动〔7〕；提起双拐或其他助行器往前移动20～40 cm后，患肢朝前迈，再将健肢往前移动，这般重复10～15 min，前移速度勿快，起初每日2 次，1次5 min就行了。④离床训练。在患者术后第5日，开展较有规律的康复锻炼，在锻炼之前要加以评估，做好登记；仰卧位训练渐次提高走动频率，延长行走时间，每日3～5次，1次10 min；在开展平地行走的基础上，还要把平时的行为活动纳入锻炼内容，比方扶着双拐或其他助行器下蹲、利用床椅转移、由站位至坐位、上下楼梯或马桶等；在训练时，患者由开始的辅助行走慢慢转向腋杖方式；开展台阶训练及交替、非交替步态的行走。训练时一定要强化对于髋部禁忌动作的认识，评判训练强度的指标是肢体疲劳程度，每次训练时都要对髋关节开展功能评估，结束阶段训练后评估具体成效。

表2 观察组TH患者术前多学科评估、培训和功能训练指引

表3 观察组THA患者开展早期下床活动具体评估内容和评估方法

1.2.2观察指标和资料收集方法 ①并发症状况。股骨上段破裂：或许同髓腔难以全部匹配、插入过程用力过猛、患者年纪大、骨皮薄、骨质疏松等因素有关，利用CT和X线片检查确认。DVT：有肢体疼痛、肿胀、远端静脉高压及浅静脉扩张之类的表现。便秘：排便频次显著下降(每周不到3次)；排便较为艰难；短期、长期或临时性排便不畅。假体脱位：通过骨科医生加以确认。严重疼痛：对于髋关节置换位置患者感受到极度的疼痛，难以承受。上述指标数据都由医护人员在患者术后1个月内加以收集。②评估髋关节功能。测评采取Harris人工髋关节功能评估(中文版)量表，此量表满分为100分，有4个评估事项，即疼痛、髋关节畸形、髋关节活动度和功能性活动，在总分中所占的比例分别为44%、4%、5%、47%，90～100 分表示优秀，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，70分不到表示差。该表有着良好的信效度〔8〕。术后15 d和术后1个月依次检测评估两组患者的髋关节。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组THA患者术后并发症状况对比

术后1个月，便秘、DVT、假体脱位发生率等指标的对比，观察组患者都比对照组低，差异均有统计学意义(均P< 0.05)。见表4。

表4 两组THA患者术后1个月并发症状况对比(n)

2.2 两组THA患者Harris人工髋关节功能得分对比

结果表明，术后15 d和术后1个月，活动度、功能性活动和总分等指标对比，观察组患者都比对照组高，差异均有统计学意义(均P< 0.05)，然而在畸形及疼痛评分方面对比差异无统计学意义(P> 0.05)。见表5。

表5 两组THA患者术后15 d和术后1个月Harris人工髋关节功能得分对比(分，

3 讨论

THA术后开展早期下床活动无风险，具有可行性。美国芝加哥大学所属医院以一种崭新的护理模式干预THA术后患者〔9〕，按照护理和康复的相关需要，患者于术后首日即下床行走。本院为THA术后患者开展首日下床活动，结果表明，观察组患者在术后1个月里没有出现下肢DVT、假体脱位、便秘等问题。虽然在THA术后早期开展下床活动存在一些不利因素，比方患者认识不到位，畏惧疼痛、体力不佳及引流管较多等〔10-11〕。然而医护人员通过耐心交流，把握了患者疼痛感知的差异，引导其开展主动的疼痛管理，在患者还没训练时就给予超前镇痛，确保训练时疼痛评分<3分，进而降低患者对疼痛的畏惧心理。发挥医护人员的专业价值，科学有效地帮助患者完成相关评估，即下床活动前的5个评估和“THA功能要点评估”。

THA 术后并发症主要有：便秘、假体脱位、DVT、股骨上段破裂和疼痛、髋关节功能康复不良等，一旦出现此类并发症，就会极大地影响患者的康复。合理而科学的快速康复和护理康复能减少并发症发生率〔12-13〕。本次研究为患者开展术前训练和术后髋关节等各个部位的锻炼，在术后首日让患者开展下床活动，接下来的两天相继延长活动时间，增加锻炼内容，结合饮食指导，明显减少了THA 术后并发症的概率。观察组患者经由这些活动加大了体能消耗，推动了胃肠蠕动、食量亦增强，排便的规律性得到提升，便秘现象减少，说明上述措施可以成功防范术后并发症。

术后次日置换的关节周围渐渐有新生的胶原组织沉积，如果不开展适量运动，或运动量不足，就会导致组织粘连，相应地就会影响关节功能康复〔14-15〕。术前训练可以提升患者的肌力，成功减轻术后疼痛，缩短康复时间，也让患者的经济负担得到了减轻。基于安全和科学，适当使用训练仪器，对于训练活动的开展有着重要的意义，同时有利于患者的术后康复。因为本院医疗资源并不充裕，护理中的具体步骤仍然需要持续改进，早期离床会加大患者的痛苦，对患者的意志有着极高的要求，同时也影响了活动的连续进行。

总而言之，为实施THA的患者在手术之前开展全面的培训和功能训练，在手术之后开展早期置换关节标准化护理、术后首日下床活动，一方面能够增强患者肌力，一方面亦能防止组织粘连，确保髋关节的稳定。帮助THA术后患者开展早期下床活动，可以降低并发症发生率、强化髋关节功能康复成效，具有十分重要的作用。

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