王居易教授经络诊察法结合六经气化理论治疗原发性头痛经验撷英

孙 洁 孟笑男

1.北京小汤山医院中西医结合康复科，北京 102211；2.北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京 100035

原发性头痛（primary headache，PH）是指具有某种特定发病机制、独立且不“源于”其他任何一种疾病的头痛诊断[1]，其无论从现代医学分类[2-3]，还是传统中医学范畴均属于头痛的一种[4]，发病率极高，每人一生几乎都会遭遇。PH 分为偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛[5]，长期严重头痛会对患者身心健康造成巨大不良影响，因此被世界卫生组织列为十大失能疾患之一[6]，复杂且庞大的PH 群体，对患者和社会造成了沉重负担[7-8]。

针灸在治疗PH 中亦发挥着不可替代的作用，但选穴多集中于百会、阳白、印堂及太阳，临床效果有待进一步证实[9]。首都国医名师王居易教授（1937—2017）根植《内经》《难经》，创立了经络诊察法[10]。王教授认为，针灸治疗PH 不应局限于中医内科思维中脏腑、气血辨证，仅取头痛局部穴位，而忽略经络辨证。治疗本病首先应通过经络诊察法对疼痛部位进行归经，再对此经远端循行进一步诊察，将察经结果联合头痛性质辨别病变经络及其虚实[11]；同时结合六经气化理论，深度识别病经是否存在“合病”或“并病”，如累及多条经络，则病经传变往往遵循同名经、表里经互传；最后主张减少局部取穴、增加远端特定对穴。笔者经王教授学术经验传承指导，在针灸临证应用中获益颇多，现将其针灸治疗PH 经验归纳总结如下。

1 基于经络诊察，辨别病变经络

1.1 头痛部位结合经络远端异常确定病经

对于头痛部位，依据经络在头面循行的路线归属，通常分为前额部、侧部、后部、颠顶部及全头部[12]：前额部属阳明；侧部属少阳；后部属太阳；颠顶属厥阴。王教授认为若全头皆痛，常与多经受累或督脉为病有关。因此PH 部位与经络循行所过产生直接联系的是阳明、少阳、太阳三阳经及厥阴和督脉。

王教授认为不可简单以头痛部位所属经络决定病经，因为“头痛”为主观症状，可出现痛处定位不准，不可简单凭由头痛部位以确定病经，还必须在所属经络远端进行诊察方可确认。此时远端经络诊察多从腕踝部（原穴）向肘膝部（合穴）进行[10]。若经络远端循行出现异常，则可最终确定局部疼痛归经的准确性。

1.2 头痛性质结合经络局部及远端异常性状确定病经虚实

王教授在临床中将PH 疼痛性质归纳为刺痛、剧痛、跳痛、钝痛、胀痛及隐痛共6 种，认为疼痛性质对于疾病虚实的诊断具有重要意义：刺痛、剧痛、跳痛多为实证；钝痛、胀痛及隐痛多为虚证。《灵枢·刺节真邪》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之。”经络诊察所及异常通常有结节、结块、脆络、结络、局部肌肉紧张度增高、松软塌陷、水泡感及滞涩疼痛8 种[13]，认为结节、结块、局部肌肉紧张度增高及滞涩疼痛多为实证，脆络、结络、松软塌陷和水泡感多提示虚证[11]。只有当疼痛性质与经络异常性质吻合，才能明确判定本病的虚实状态，为下一步的选经、取穴奠定基础。

2 结合六经气化，选择治疗经络

辨别病变经络为治疗PH 第一步，但病变经络并不一定就是治疗经络，还要根据六经气化特点包括“开阖枢”与患者症状能够较好地契合，才可最终选定治疗经络。PH 病因病机千差万别，影响经络错综复杂，需要医者仔细结合六经气化与证候“对接”，最终选取治疗经络。

此中六经气化主要指六经分别对应承接自然界中六气，即风、寒、暑、湿、燥、火，《素问·六微旨大论篇》中有“少阳之上，火气治之；阳明之上，燥气治之；太阳之上，寒气治；厥阴之上，风气治之；少阴之上，热气治之；太阴之上，湿气治之”。六气太过或不及则化为六淫，通过外感或内伤，通过影响六经、累及脏腑以病[14]，可结合诊察结果对接与之对应气化功能的经络初步确定治疗经络。而在“开阖枢”理论中，太阴、太阳主开，少阴、少阳主枢，厥阴、阳明主阖，常提示病位所处位置深浅，如“开”则提示病位属表，“阖”则提示病位属里，而“枢”则往往位于半表半里；此对于六经气化理论作为重要补充的同时，也在一定程度上根据病位确定治疗经络。

2.1 选择病变本经

王教授认为治疗经络选取病变本经，通常见于病程较短、实证为主、疼痛程度尚不剧烈的PH，其头痛部位与所属经络异常高度吻合，病变经络相对固定在某一条经，病因病机与此经气化特征相符，此时可选择病变本经作为治疗经络；结合王教授经验，此类PH多累及主“开”的太阳经或太阴经，主要对应“寒”或“湿”，病位多较浅；至多不超越“枢机”所对应的少阳或少阴。

2.2 病经与其同名经共取

随着PH 病久，首先会影响与之互为手足之同名经。同名两经之气相互灌渗汇通，其临床功用存在同化性、趋向性和互助性，《周易·乾》中首提到“同气相求”的概念[15]。手足同名经具有同气相求的特性，因此手足同名经其中任何一条经络为病，假以时日容易出现同名经“共振”和“共鸣”，这种特性也为临床选经取穴提供了新的思路。临证时手足同名经同取，能将手足同名经气化效应最大化，极大调整手足两经逆乱之气机。对于PH 日久出现虚实夹杂的经络状态时，仅选取本经或其表里经不能更好调整气血，便可联合选取病经同名经，强化对经络气血状态的调整。此种情形王教授认为病经可涉及六经，涵盖“开阖枢”三部。

2.3 合病或并病时选多条传变经络

PH 病机杂合而至加之病情日久，最易出现多经为病，常提示病经传变。王教授借用《伤寒论》中“合病”与“并病”的概念：即两条或两条以上经络受累同时为病称为合病；一经病变未罢，复传另一经脉称为并病。同时王教授认为，“六经传变”在《伤寒论》中适用于外感伤寒后传变，多数医者倾向“太阳-少阳-阳明，太阴-少阴-厥阴”的观点[14]，但因经络循行邻近性，更容易直接向其经气交接相连的表里经传变。例如少阳为病，多传厥阴，阳明为病，多传太阴，太阳为病，多传少阴。若病情从阳入阴、由表及里，则提示病情加重；若从阴转阳、由里及表，多提示病情缓解。此时要根据各个病经虚实情况，选取多条经络。

3 取穴“远主局辅”，首选特定穴组

王教授将针灸临床中病症可分为“经筋病”和“脏腑病”，认为局部取穴多用于筋经病治疗，远端取穴主要治疗脏腑病[16]，PH 属于广义的脏腑病，故应以远端取穴为主；针刺的补泻是寓于腧穴本身，即选取穴位的自身性质即决定了补泻，因此在临床中注重通过不同穴性的特定穴配伍治疗各种不同虚实的PH。

3.1 井合取穴泻实

《难经》第六十八难云：“井主心下满……合主逆气而泄。”井穴因自身腧穴结构特殊，位于四肢末端，因此临床中王教授使用井穴多采用放血，对其认识有三[17]：少量放血（8 滴以内）多为引阳通络，以行为通；适量放血（8～15 滴）为化瘀导滞，祛除宛陈；大量放血（15 滴以上）为清热解毒。“合主逆气而泄”，指本经或同名经气机逆乱失调[18]，合穴司气机调复；井合配穴则清泻本经实邪，放血滴数多在8 滴以上。凡PH病性为实者，无论六经何经为病，均可采用病经井合配血，清泻实邪。

3.2 原络取穴补虚

“原”意为本源、根源，乃生命活动原动力，是十二经脉保持正常气血运行之根本。十二原穴分布于腕、踝关节部位，乃经络所联通脏腑原气经行留止之所。阴经原输合一，对本经气血亏虚具有极大补益之功；阳经原输不同，原穴可极大推动本经气血运行，以行为补；络穴一穴通两经，沟通表里，用于表里同病，气血不足[19]。本经原络取穴可用于补益本经与表里经气血亏虚。

3.3 原合取穴调经

原穴偏于补益气血，合穴长于清泻调经，此配穴可用于临床中虚实夹杂，虚实共存者，补泻共聚，调整经络。在病程日久PH 中，单纯实邪为病或单纯气血亏虚者均较为少见，多为虚实夹杂、阴阳同病者。因此治病求于本，在补虚时选取病经本经或互为表里之阴经原穴以补虚，选取本经或同名经合穴以泻实。

4 验案举隅

病案1：患者，男，32 岁，主诉：左侧颞部疼痛1 个月。于2021 年4 月10 日至北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科就诊。患者1 个月前因工作压力，逐渐出现左侧颞部疼痛，跳痛为主，每遇情绪低落时加重，曾于北京大学第一医院行头CT 及MRI 检查，除外颅内器质性病变，诊断“PH”“焦虑抑郁状态”，自述曾口服“止疼药”及“抗焦虑药”，症状时轻时重，现求针灸治疗至北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸就诊。刻下症见：左侧颞部疼痛，情绪低落时尤甚，纳尚可，夜眠较差，二便尚调，舌红，苔稍腻，脉弦数。诊断：PH。察经[10，13]：左侧颔厌、悬颅、悬厘压痛明显，地五会、足临泣可及脆络；手少阳经阳池至支沟可及结节伴压痛；余经络未及明显异常。辨经：病在少阳经，选经为少阳经，针刺左侧悬颅、悬厘、支沟、阳陵泉、外关、足临泣。均采用0.25 mm×25 mm 毫针（华成针灸针，北京科苑达医疗器械有限公司）进针约20 mm，平补平泻得气后留针20 min；同时左足窍阴放血16 滴（一次性采血针，北京瑞成医疗器械有限公司，型号：28G）。2021 年4 月10 至12 日，每日治疗1 次。2021 年4 月13 日四诊时，患者诉头痛好转，情绪改善。复察经络：左侧颔厌、悬颅、悬厘基本消失，地五会、足临泣脆络未及；手少阳经阳池至支沟可及结节，压痛消失；停足窍阴放血。2021 年4 月15 日六诊后，患者头痛基本消失，随访1 个月未再复发。

按语：此为新病，少阳经气机郁滞、枢机不利，故经络诊察时不论局部还是少阳经远端均可见异常；王教授认为少阳主枢、主火，与情志不舒郁而化火相关；因病程较短，察经未及其表里经厥阴异常，仍在阳分、气分，未传厥阴，未入阴血，故选穴时遵循同名经同取，同气相求；跳痛及察经所及压痛与结节提示经络异常皆以实证为主；取外关-足临泣与支沟-阳陵泉同名经两组对穴，对于少阳郁热、未入厥阴，可疏解少阳，行气化热；此为新病，局部气滞血瘀，故取少阳井穴放血16 滴以清热止痛[17]；因此井合配穴，祛瘀泻实；四诊后患者热象好转，故停放血，配穴体现了“远主局辅”的原则。按照王教授经验，若病久不愈，多由表入里、由阳至阴、由气转血；根据经络气化及“开阖枢”理论，少阳主枢，厥阴主阖，当枢机不利，久不得疏，可内传内阖；厥阴者多血少气，久而郁热耗伤阴血；因此选络穴内关、蠡沟，沟通表里；曲泉、太冲配伍，原合配穴，补泻兼施；大陵可益阴清泻郁热，行间乃足厥阴荥火穴，作为本经子穴可泻火祛风。

病案2：患者，女，50 岁，主诉：头痛2 年有余。于2019 年6 月19 日至北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科就诊。患者2 年前因更年期出现头部疼痛，全头痛，前额尤甚，曾于火箭军医院行颈动脉超声示“双侧颈内动脉起始处斑块形成”，TCD 未及异常，头MRI 示“双侧基底节区及放射冠腔隙性梗死”，诊断“PH”，间断行手法按摩及保守治疗，症状时有反复，刻下症见：全头疼痛，前额尤甚，纳差，眠尚可，小便可，大便时干，2～3 日1 行，舌红苔腻，脉滑细。中西医诊断：PH。察经[10，13]：双侧颔厌、神庭、百会及头维钝痛；手太阴经孔最至尺泽可及结节伴压痛；足太阴经三阴交压痛，地机至阴陵泉滞涩感；手阳明经三里至曲池结节，足阳明经上巨虚至丰隆压痛；督脉前顶穴及后顶穴凹陷伴胀痛。辨经：病在太阴经、阳明经、督脉；选经：阳明经、督脉。取穴：双侧头维、足三里、手三里、建里、神庭、百会，针具及操作同案1。2019 年6 月20 日二诊自觉头痛改善不明显，头痛，困重，自觉乏力。上穴复加尺泽，阴陵泉与前顶，后觉头痛好转，困重感减轻少许，仍觉乏力。自2019 年6 月21 日起上方复加悬起灸腰阳关，命门，每日1 次，每穴10 min。2019 年6 月28 日诊后头痛未作，乏力改善，1 个月后随访，未再发作。

按语：王教授认为病经传变可“合病”“并病”同时出现。此案为典型的多经为病基础上出现了传变。患者阳明头痛，可因阳明气血瘀滞所致，未愈进一步传其表里经太阴，故察经时可及阳明、太阴异常；手三里、足三里、建里被王教授称之“三个里”，可补益阳明气血亏虚，以治其本；太阴主湿，湿邪不解，困于体内，则见困重乏力，故一诊后加用尺泽-阴陵泉，太阴同名经合穴，清利湿邪[20]，以治其标。王教授言“顶者，颠也”，前顶属督脉，却尤善因气血不能上荣于头面所致头痛，其可升清祛浊，益气填精，亦图其本。自三诊后温和灸可温阳益气养血，此为气血兼顾，虚实并进，标本兼施。此病案可体现出对于“合病”“并病”同时出现的复杂PH 案例，临床治疗中可多经同取，注重督脉为一身阳脉之海，借以艾灸，助其补虚之功；同名经合穴泻实，表里经同取以补虚，标本兼治。

5 小结

王教授常言：“五脏育精而主命，经络灌渗而主生。”强调经络与脏腑作用同等重要，临证时不赞同将经络辨证与中医内科八纲、脏腑等辨证思路割裂甚至完全忽略经络辨证。PH 病因病机错综复杂，目前现代医学对其病因病机及临床治疗研究不断深入[2，21-25]，因此针灸作为传统中医药代表治疗PH 亦需根据经络辨证自身特点总结出一套体系。首先，王教授认为头痛部位归经仅为病经确定初步指明方向，还需通过对其经络远端即肘膝以下部位诊察而确定；同时经络异常性质分属虚实：结节、结块、压痛、滞涩多为实证；而结络，脆络、水泡感及松软陷下多为虚证。当经络远端异常和局部疼痛成功“对接”，病变经络及其虚实才可最终确认。同时，病经不简单等同治疗经络，选取治疗经络还应考虑经络气化特点，分析头痛证候是否符合本经、表里经气化特点，并提出经络异常传变多遵循同名经或表里经传变，故选经可选本经、同名经或表里经。最后，在穴位选取上，选择相应远端特定穴，强调“远主局辅”，通过泻实、补虚、补泻兼施等特定穴组合，全面诠释了补泻。因此王教授在基于经络诊察通过经络气化对PH 治疗上，从“辨经-选经-取穴”出发，形成了一整套系统的闭环，这也为PH 的针灸治疗开辟了新天地。