模拟器教学在临床医学技能培训中的应用与思考

张 菁 芮 娜 冉 红 张平洋▲

1.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院教育处，江苏南京 210006；2.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院超声医学科，江苏南京 210006

临床医学是实践性很强的学科，需要学生在完成基础理论知识的学习后积极参加临床技能训练，由此获得必备的临床医疗能力，这是医学生成为合格临床医师的重要保证[1]。针对我国医学生培养目标的调查研究结果证明，临床技能位于我国高校医学生培养目标排序之首，而医学生临床能力的培训是临床医学教学的重点和难点[2-3]。一直以来医学生的临床实践都是在患者中进行的，在诊疗过程中学习临床技能，以“师傅带徒”模式下的观摩学习为主。随着《中华人民共和国执业医师法》对医学生临床实践行为范围的限制，加上近年来患者维权意识不断增强、医患关系趋于紧张、带教老师的风险意识增加等诸多因素影响，传统教学方法已经无法适应新形势下临床医学教学需要[4]。学生实践机会少，临床技能培养效果多不理想，医学教育工作者需要积极探索新方法或途径来不断提高临床医学教学的质量[5]。与此同时，随着电子计算机技术在医学教学中的探索应用，模拟器（主要包括多功能模拟系统模型或虚拟培训系统模型）辅助教学也成为现阶段临床医学教学中提高学生临床技能的重要形式之一。模拟器教学辅助和促进临床医学教学的优势突出，不仅能保证临床医学教学任务的高效完成，而且有助于激发学生进行发现和解决问题的思考，引领学生着眼前沿领域，通过促进教学及观摩，尤其是操作训练和考试测评，极大提高了临床医学教学的水平[6-8]。

1 模拟器教学在临床医学培训中的应用分析

1.1 模拟器教学在麻醉及超声医学专业技能培训中的应用

有研究显示，国内较早地在麻醉和超声交叉领域开始了模拟器教学[9]。娄智超等[10]报道，经胸超声心动图模拟器能使住院医师更好地掌握图像获取技术及解剖结构识别。黄枭等[11]的研究则进一步显示，经食管超声心动图模拟器培训比单纯临床实践更有利于麻醉科医师准确快速地识别和掌握常用切面，证明模拟器培训教学效果更好。郭潇潇等[12]发现，北京协和医院心脏超声轮转学员经模拟器培训能更高效地掌握操作获取图像技术。还有研究显示，以问题为导向的教学结合超声模拟器可以大大激发学生学习积极性，提高其超声操作的水平[13]。还有研究表明，Heartworks 模拟器和U/S Mentor 模拟器的经胸心脏超声教学效果相近，但二者均优于传统授课型教学[14]。

1.2 模拟器教学在外科专业技能培训中的应用

张明亮等[15]以临床本科见习学生为研究对象，比较了乳腺模拟器与传统教学对学生教学成效的影响，结果发现在乳腺外科教学中，乳房触诊模拟器教学能够提高教学效率和学生满意度。

外科学手术作为操作性极强的技能，模拟器教学在此方面的推广也备受期待。普外科现阶段的模拟器实际应用主要集中在腹腔镜操作技能培训中，陈元贵等[16]报道，自制的腹腔镜穿刺模拟器不仅可提高腹腔操作技能培训效果，而且还能激发学生腹腔镜学习的积极性。王磊等[17]探讨前列腺电切模拟器在经尿道前列腺电切教学中的应用价值，证明前列腺电切模拟器可以快速提高学员的操作技能。最近，何竑超等[18]选择上海交通大学医学院附属瑞金医院27 名泌尿外科住培学员，借助经尿道手术模拟器开展了膀胱镜操作系统培训的研究，发现基于模拟器系统的膀胱镜教学不仅对零基础初学者有较好的教学效果，且对具有一定基础的医师也有促进学习的作用。另外，朱一辰等[19]还开展了电脑膀胱镜模拟器在住院医师膀胱镜检查培训教学中的作用研究，证实URO Mentor 模拟操作可有效提高住培医生掌握膀胱镜操作的进度。

除上述外科亚专业方向的模拟器教学应用外，模拟器在神经及血管外科介入手术教学中的应用也受到了关注。王黎洲等[20]报道，住培医师进行培训时应用ANGIO Mentor 血管介入手术模拟器，能够提高操作能力，缩短介入操作时间。来志超等[21]证明，使用血管腔内模拟器教学可以提高医学生的血管介入操作技能和职业兴趣。韩冰莎等[22]报道，以问题为导向的教学法结合模拟训练器应用于神经介入带教具有良好的教学效果，有助于进修学员提升专业知识和手术操作技能。

1.3 模拟器教学在妇产科专业技能训练中的应用

张海玲等[23]将50 名产科住培医师随机分为情景模拟演练联合模拟人的教学组和传统教学组，比较两组的教学效果，教学效果评价包括理论考试、技能测试和问卷调查三部分，结果显示，应用模拟人联合情景模拟演练教学法可以显著提高产科住培学员的理论成绩及操作技能，提高学员学习的自信心。李从青等[24]报道了应用腹腔镜模拟器训练在妇科腹腔镜技能操作教学中的效果，将30 名本科实习生、专硕生及住培生作为研究对象，结果证明，通过模拟器训练能有效提高妇科腹腔镜技能操作水平。张丹丹等[25]进一步的研究表明，以模拟器教学为核心的“Miller金字塔”原理分层教学模式明显优于传统教学。方碧妹等[26]对无宫腔镜独立操作经验的31 名住培学员进行宫腔镜模拟器训练前后的测试成绩比较，结果发现，模拟器可以为学员提供反复练习的机会，可提高宫腔镜的操作水平。

1.4 模拟器教学在其他专业技能训练中的应用

顾怡明等[27]选择了46 名呼吸科医师参加支气管镜操作系统培训，将其分为模拟器组和传统教学组，观察其操作的速度、灵活性和准确性并做比较，结果表明，模拟器应用在支气管镜培训中可起到重要的作用。张健等[28]报道了医学模拟教学联合以问题为导向等教学方法在白内障手术培训中的应用，结果显示，以眼科显微手术模拟器训练为中心的医学模拟教学等方法可以提高培训的教学效果，有效减少初学者的手术并发症。

2 针对模拟器教学的思考和建议

2.1 模拟器教学值得在多层面、多专业培训教学中推广应用

从上述的模拟器教学应用分析不难发现，其有助于学员临床技能掌握的作用是明确的[29-33]，优点也是肯定的，如其应用的有效性、安全性、可重复性和信息可及时反馈性，不侵犯患者隐私权，训练操作时允许出错等，值得大力推广应用。实际上，目前此类应用的对象仍以医学住培生为主，建议可争取在实习本科生、研究生、进修医师，尤其是住培训练完成后的专科医生技能培养中进行应用，以不断扩大模拟器教学提升培训效能的影响。与此同时，目前模拟器教学涉及的专业有限，应该得到拓展，尤其是一些实际操作技能比重较高的专业，比如近年来迅速崛起的介入医学和微创治疗，对这些操作性很强的专业而言，技能训练至关重要，但传统进修耗时长，学习以观摩为主，动手机会少。因此，建议将模拟器教学辅助临床医学的技能训练教育在多层次培训对象和多专业两方面进行推广应用。

2.2 模拟器教学需要在高质量完成理论知识传授的基础上进行

研究表明[34-35]，模拟器教学促进医学临床教学的效果并非单方面的，该方法不仅能提高学员临床技能训练的培训效能，而且还有助于激发学员的学习兴趣，有助于学员对理论知识的理解和掌握。但也应该强调，必须在认真完成相关理论知识教学计划的基础上来开展模拟器教学，不能为了尽快完成培养计划就敷衍或随意删减基础理论教学。虽然模拟器教学有助于学生对理论知识的理解掌握，但这不能成为理论知识教授质量降低的借口，否则也将影响临床技能训练教学效果，难以达到培养目标。

2.3 规范的教学方案和高质量的计划执行是模拟器教学质量保证的核心环节

除了高质量基础理论知识传授外，模拟器教学也应按照既定方案和计划内容来进行，这一点非常重要。如南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）和南京鼓楼医院、东南大学中大医院联合开展的“2021 年度南京地区住培医师心脏超声模教学精品课程”教学中，模拟人教学训练中的心脏切面要求、操作手法要求等都是按照国际相关标准来进行的，包括模拟器应用后的训练考核也是严格按照其要求来执行的，所以培训总体效果好，学员满意度高。如果只是用模拟人作为吸引人气的“噱头”，既无计划也无考核，促进学员技能学习的效果将难以保证。相信随着模拟器教学的不断深入，我国也会制订出相关标准，但无论如何，模拟器教学的计划都应该要得到落实，才能真正起到提高临床技能教学质量的效果。

2.4 探索灵活开展模拟器教学的具体办法是促进教学创新和水平提高的重要途径

模拟器教学总体教学计划内容和方案是确定的，但具体教学内容安排可以是因人因专业不同的，如对学员的训练时间、训练方式可以根据其自身情况来制订，对有一定工作和技能基础的学员，可以酌情减短初级训练内容或直接进入高级技能训练，或在较难掌握的操作环节增加练习次数，抑或新手学员需要循序渐进，培训初期练习时长可稍灵活放松些。模拟器教学中教学方式可各有异同，只要教学内容落实，任务保质保量完成，通过考核为准。

3 总结

尽管模拟器教学目前被应用的专业和对象都还是有限的，但是应用效果表明其价值和优势是值得肯定的，并且可在多层面培养对象和多专业上推广应用。与此同时，必须明确指出的是，高质量完成理论知识的传授是应用模拟器教学的前提和基础。在模拟器教学运用过程中既要重视教学计划的严格执行，注重教学质量的把握，同时也要积极探索尝试灵活的教学方法，坚决避免形式主义或教条主义。只有这样才能真正科学地应用模拟器教学于临床技能训练培养，对不断提高临床医学教学水平起到积极促进作用。