中医药传统知识在医保改革中的应用研究

赵杼沛 刘谦 朱婷钰 石雪芹 张凤霞 安宏 李钰 刘剑锋

中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

在我国，公立医疗机构的医疗核心是公益[1]，保障全民健康，才能提供更充足的生产力投入社会建设中。因此，健康中国战略不仅是针对人民健康，更是针对国家、民族可持续发展的重要举措。医疗保障事业是健康中国战略实施的总体要求和强力支撑。2021 年9 月23 日，经国务院同意，我国第一部专门的医疗保障事业发展规划——《“十四五”全民医疗保障规划》[2]（以下简称“《规划》”）正式发布，提出“鼓励实行中西医同病同效同价，支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。”这是在2019 年《关于促进中医药传承创新发展的意见》[3]中提出“坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展”基础上的进一步政策落实，体现了国家对中医药传承创新发展的重视。

中医药传统知识是中医药的重要组成部分，是中医药传承创新发展的基础。国家中医药管理局2013 年成立国家中医药传统知识保护研究中心，设于中国中医科学院中国医史文献研究所[4]，依据《中华人民共和国中医药法》[5]第四十三条开展建立中医药传统知识保护数据库、保护名录和保护制度等相关工作，对“固态”和“活态”中医药传统知识进行收集、整理、研究。本文从提高医保资金使用效能、强化中医治未病及康复医疗作用、增强基层医疗机构服务水平以促进分级诊疗、加强远程医疗服务能力、推广人工智能（artificial intelligence，AI）新技术合理运用、促进商业保险发展等方面，进行中医药传统知识在医保改革中的应用探讨，以期促进中医药传承创新发展，推动医保改革。

1 提高医保资金使用效能

根据《中华人民共和国社会保险法》[6]，我国基本医疗保险主要包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。社会城镇化、人口老龄化、就业方式多样化和疾病谱系不断变化，使我国医疗保障发展仍不平衡、不充分。职工基本医疗保险按各地基数调整职工缴费率，城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险缴费相对固定且费用较低。缺乏定期体检和文化程度较低，使得缴费偏低的人群发生重大疾病的可能性反而较大[7]。诸多因素导致医保服务与群众需求存在差距。

中医药传统知识具有“简、便、廉、验、效”的特点，主要表现在疗效独特、作用迅速、施治方法简单、治疗范围广，可以扩大中医优势病种范围，低成本高疗效地解决患者健康问题。在中医药传统知识中，许多诊断方法具有较高的准确率，且不需要任何仪器辅助，如刘剑锋教授气色形态手诊法[8]、熊鸣峰教授“十层脉”理论[9]等，只需一个人、一双手即可完成。患者就医的整体费用包括诊断和治疗两部分，收集、整理、挖掘更多中医药传统知识，经认定后进行临床推广，零成本完成诊断，或进一步针对性完成诊断检验，节省诊断成本，结余更多经费用于患者所需治疗，减轻医保负担，提高医保资金使用效能。

2 强化中医治未病及康复医疗作用

医疗保障，除了提高诊疗技术，体现“治病救人”的基本职能，更重要的是延长疾病诊疗前、后两段过程的时间，即发病前和稳定后。《黄帝内经》载“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”是至今为止我国卫生界普遍认为的“预防为主”战略的最早思想，它包括未病先防、既病防变、瘥后防复。

中医药传统知识具有丰富的“治未病”理论和方法，历代均有从四时应气、饮食运动、房事情志、药食同源等方面进行养生保健的记载。人们所熟知的针刺艾灸、耳穴压丸、刮痧拔罐、药浴贴敷等，器具备置简单耐用，便于家中保存或随身携带，在处理某些急症时易找到替代物进行施治；穴位按摩、经络拍打，均可徒手操作；功法锻炼如气功、太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等，则是通过自主运动配合呼吸随时随地进行锻炼。中医药传统知识“易掌握、易复制、易推广”，中国几千年的历史经验证明了这些理论和方法对于疾病防治和患者康复的有效性。正确运用中医药传统知识，建立中医药传统文化思想，预防重大疾病发生及后遗症治疗，减少医保支出。

3 增强基层医疗机构服务水平，促进分级诊疗

2015 年，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[10]，明确了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的基本方针。分级诊疗是为落实基层首诊而大力发展的基层医疗服务体系，其实施效果是关乎医改工作成败的关键内容[11]。基层医疗贴近民众、了解民意，可与民众保持长期稳定的诊疗关系，实现医疗资源有效配置，使不同医院形成不同的功能定位，临床应用与基础研究共同发展、相互补充；各级医务人员能够提供更加耐心细致的医疗服务，缓和医患关系。为促进患者合理分流，医保不断从不同支付方式、经办规程、报销制度等方面进行完善，希望能够让一部分考虑价格的患者选择基层就诊[12]。此外，增强基层医疗机构服务能力，满足基层人民群众的医疗需求，方可使患者放心地选择基层首诊。

中医药传统知识，不仅包括以古籍文献、文物等形式固化在一定载体里的“固态”中医药知识，也包括有一定传承年限并至今仍在应用的，具有一定历史和现实价值的“活态”中医药知识。这些知识扎根民间，贴近民众，器药廉便，易于实施，收效明显，符合基层人民群众需求。在中医药传统知识保护前期工作基础上，许多“活态”中医药知识已被民众熟知和认可，也与当地医教研机构保持着稳定的联系。经过相关学术研究、技术认定，向基层医疗人员推广，应用于临床实践，可快速、有效提高基层医务人员诊疗水平，服务基层民众；进一步将符合条件的“活态”中医药知识纳入医保支付范围，降低医疗成本，扩大医保结余，推动基层医疗机构发展，促进分级诊疗。

4 加强远程医疗服务能力

随着信息、网络、通信等技术的发展，5G、物联网、大数据、AI、可穿戴设备等新技术与医疗行业深入融合，远程医疗的内涵在不断演变和丰富；《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[13]、《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》[14]等政策陆续出台，政策体系逐渐完善，民众对远程医疗的认知态度和使用意愿加强[15]，我国远程医疗迅猛发展。目前，远程医疗服务主要包括远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目[16]。

百姓对中医的普遍认识限制了中医药在远程医疗服务中的作用，如诊断只能靠摸脉、治疗需要煎汤药等。中医药传统知识中诊断方法丰富，“活态”应用至今的“面、手、足、耳、鼻、小臂”多部位望诊，均有良好的诊断效果。随着科技不断进步，图像采集与处理方面研究快速发展，为中医诊断信息远程采集提供保障；中医望诊逐渐走向客观化，减少因经验主义和主观自觉性导致的望诊标准差异，缩短患者等候时间，缓解医师诊断压力[17-18]。此外，许多“活态”中医药传统知识在治疗方面运用中医传统的导引、按蹻、灸焫，剂型则多制备膏、丹、丸、散、酒等，配合物流保障及现代化沟通方法，减少患者配药不便，降低使用不适感，提高用药依从性，控制疗程，及时病情反馈。中医药传统知识的应用可加强中医药远程服务能力，提升患者就医体验。

5 AI 新技术合理运用

医学研究是AI 的重要应用方向。AI 与医学的融合发展，提高了医疗技术水平和医疗服务效率，为医生与医疗设备有效赋能，更好地服务于患者。目前已广泛应用于药物研发、辅助诊疗、语音识别和语义理解、健康管理、医院管理等领域[19-21]。中医领域也有较为广泛的应用，主要包括名老中医知识图谱的构建、中医优势病种数据处理、基于大数据研究慢病中医药防治及中医临床技能数字化评价等[22]。脉诊是中医标志性的诊断方法，但现有脉诊仪普遍存在信息稳定性、可靠性不足，输出结果直观性、准确性欠佳等缺点[22]；辨证处方软件，整合患者症状体征，形成的处方多是给临床提供治疗思路，需要利用专业知识进一步判断。相较而言，西医及数据处理等内容因其客观可见，易与AI 结合。

中医药传统知识在其源远流长的过程中，传承了许多客观可见的诊疗方法。面诊客观化应用于外科如皮肤病、脱发、血管瘤，内科如肿瘤、慢性肾衰竭、重症肝炎及黄疸等疾病的诊断中[23]；舌诊仪可排除患者舌诊环境、吐舌姿势的影响，多维度采集舌态、分析舌象、评估舌苔，最终成像并进行数据分析及存储[24]。中医药传统知识保护工作过程中，收集整理更多客观可见、简单易懂的中医药诊疗技术，方便与AI 结合，促进AI 在医学领域的合理运用。

6 促进商业保险发展

2019 年，第72 届世界卫生大会审议通过了《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》[25]，首次将起源于中医药的传统医学纳入其中，标志着中医正式进入世界卫生体系。目前各国广泛基于ICD 疾病分类体系，制订医疗保险付费标准，传统医学国际疾病分类体系作为境内外商业保险付费标准，将更好地推动中医药国际医疗服务发展。

商业保险是社会保障体系的重要组成部分，在很大程度上弥补了社会保险的不足，但其特征是以盈利为目的。考虑此特性，开发中医相关产品时，倾向于选择费用低廉、早期诊断、易于说明、疗效显著的诊疗方式。中医药传统知识符合以上特点，如依托国家重点研发计划，对“活态”中医药传统知识气色形态手诊法诊断冠心病进行多中心、大样本、横断面诊断性试验研究，结果表明其诊断冠心病的灵敏度为80.2%，准确率为73.3%，具有早期诊断疾病、依据客观明确、方法无创、零费用等特点。中医药传统知识内容丰富，涵盖内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、美容、五官、口腔等多个学科，经国家认定，发布名录后，可适应性地为商业保险提供“医疗、疾病、康复、照护、生育、治未病”等多领域的综合性健康管理服务，更好地发挥商业保险的作用。

7 小结

本文的内容，不仅秉承了医保“全面、高效、便捷”的宗旨，更彰显了我国的科技自信；将现代技术运用于满足多层次群众的医保需求，也体现了政府努力办好人民满意的医疗卫生事业的决心。国家重视中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界，中医药作为民族伟大复兴的领头军，具有广博的文化内涵和技术内容，应充分发挥其独特的防病治病优势和作用，中医药科技创新势在必行。

中医药传统知识保护是《“十三五”中医药科技创新专项规划》[26]内容之一，并列入《“十四五”中医药发展规划》[27]。政策是中医药事业发展的保障，中医药传统知识是医保政策改革推进的动力。中医药传统知识保护工作逐年推进，使用古籍数字化技术梳理中医药经典医籍中的“固态”中医药传统知识，进行登记立档入库；并不断收集被基层百姓认可的具有“简、便、廉、验、效”等特点的“活态”中医药传统知识。将其与医保政策进行联合，提升中医药服务能力，提高医保资金使用效能，推进医疗保障事业稳步发展，降低百姓医疗负担，增强人民的幸福感、获得感、安全感。

医保的指导，商业保险的助力，从支付端保障了中医医疗机构充足的收入，而是否能够对接医保和商业保险，中医自身的规范化运营和标准化治疗，是下一步需要关注和提升的内容，也是未来产业升级的方向所在。中医药传统知识的相关学术研究、“活态”收集、技术认定及规范制订等，将会在一定程度上提升中医药认可度，推进中医药国际化。