维生素D 与乙型肝炎病毒感染相关肝组织损伤的研究进展

李 娜 马 臻

1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特 010050

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染严重危害全人类健康。我国一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率为5%～6%，慢性HBV 感染者约7 000 万例，其中慢性病毒性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者200 万～1 000 万例[1]。HBV 感染相关肝组织损伤是临床治疗的重点和难点。维生素D（vitamin D，VitD）作为人体必需的脂溶性开环固醇类物质，不仅参与血钙及骨骼稳态的调节，亦能调节细胞增殖与分化，具有调节免疫、抗感染、抗肿瘤等作用[2-3]。人体内的VitD大部分由表皮角质形成细胞内储存的7-脱氢胆固醇经阳光中的紫外线照射后产生，少量来源于肠道吸收。VitD 入血后与血浆中的VitD 结合蛋白（vitamin D binding protein，DBP）结合，运送至肝脏，经由肝、肾两步代谢，产生具有主要生物学活性的1,25 二羟维生素D3。VitD 被激活后再次与DBP 结合转运至相应器官组织，与维生素D 受体（vitamin D receptor，VDR）结合发挥生物学效应。近年来，VitD 的免疫调节作用在肝病领域中受到关注。CHB 患者中普遍存在VitD 缺乏或不足，VitD 与HBV 感染相关肝组织损伤关系密切，在减缓疾病进展中亦发挥重要作用。本文就VitD与HBV 感染相关肝组织损伤的研究进展进行综述。

1 维生素D 与乙型肝炎所致肝纤维化/肝硬化

肝纤维化是肝硬化前期阶段的病理学状态，也是影响肝病预后的关键环节。在我国，乙型肝炎是肝纤维化及肝硬化的主要原因。HBV 介导的免疫损伤是导致肝组织损伤、肝纤维化、肝硬化的主要病理机制，肝细胞受损、肝脏反复修复过程中，刺激单核-巨噬细胞等各种细胞产生多种炎症因子、激活多条通路使细胞外基质过度沉积[4]，最终形成假小叶及肝硬化结节。

Farnik 等[5]通过多元回归分析发现，血清VitD 水平与HBV DNA 载量独立相关，低载量的HBV DNA 对应相对高的血清VitD 水平。同时李丽等[6]研究发现CHB 患者HBeAg 滴度及中高度水平的HBsAg 载量与VitD 水平呈负相关。而Wang 等[7]研究结果显示，大部分CHB 患者存在VitD 不足，但VitD 水平与HBV复制无明显相关性。由于人体VitD 受地域、基因、人体代谢等多因素影响，VitD 与HBV 复制之间的关系有待进一步研究。

免疫功能失调是乙型肝炎进展为肝纤维化、肝硬化的另一重要因素。肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC）转变为肌成纤维样细胞是肝纤维化及肝硬化发生、发展的关键环节[8]。在人HSC 中，VitD 类似物阿法骨化醇可降低转化生长因子-β 诱导的血小板衍生生长因子受体-β 蛋白的表达，延缓肝纤维化及肝硬化进展[9]。HBV、免疫复合物及内毒素均可刺激单核-巨噬细胞分泌炎性细胞因子，从而持续破坏肝细胞，形成纤维化。VitD 可增加巨噬细胞吞噬及趋化能力，抑制单核细胞的黏附活性，并且可与单核-巨噬细胞表面的VDR 结合，致使抗菌肽、β-防御素及参与自噬和吞噬等多种基因表达，抵御病原体[10-11]。VitD 亦可通过抑制单核细胞表面Toll 样受体的表达，致使炎性细胞因子、肿瘤坏死因子-α 产生减少，防止Toll样受体过度活化及炎症发生[12]。既往研究显示，T 淋巴细胞亚群比例及免疫功能下降是乙型肝炎慢性化的关键因素。CD4+T 细胞是VitD 的直接靶点，VitD 可抑制初始CD4+T 细胞转化为Th2 细胞，并且能够抑制Th1 细胞产生IL-2 和IFN-γ，同时促进Th1 细胞向Th2 细胞转化，上调Th2 细胞的活性，增加Th2 细胞分泌IL-4、IL-5 和IL-10，调控TH1/TH2 细胞免疫偏移，限制因Th1 细胞免疫反应所造成的潜在组织损害[13-14]。除此之外，VitD 也可调节B 细胞的活性，由于B 细胞表面VDR 的表达及VDR 和1α-羟化酶的上调[11]，VitD 可抑制B 细胞的分化增殖，诱导活化的B细胞和浆细胞的凋亡，从而减少IgG 和自身抗体的产生，降低抗体介导的自身免疫反应[15-16]。由此可见，VitD 通过调节HSC 及免疫细胞等功能，提高患者免疫力，延缓HBV 感染所致的肝纤维化、肝硬化进展。

马珺珂等[17]探究辽宁省锦州市中心医院160 例患者血清VitD、中性粒细胞/淋巴细胞比值与乙肝肝硬化的相关性后发现，VitD 的缺乏及中性粒细胞/淋巴细胞比值升高均可加重乙型肝炎肝硬化患者的肝损伤程度。Jamil 等[18]认为，晚期肝硬化患者应定期监测VitD 水平，必要时予以补充，可改善肝硬化患者的总体状况。及时补充VitD，维持血清VitD 正常水平可有效抑制病毒复制，显著减缓肝硬化进展[19]。

2 维生素D 与乙型肝炎所致肝细胞癌

2020 年原发性肝癌被列为第六大最常见的癌症和第三大常见的癌症相关死亡原因，其中以肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最为常见[20]，其发病率的增加主要与乙型肝炎有关。HCC 进展可能与VitD缺乏和VDR 中的种系遗传变异相关[21-22]。美国SEER数据库显示，HCC 的发病率与太阳紫外线辐射（ultra violet radiation，UVR）有关，较高的UVR 暴露可降低HCC 发病风险[23]。Christina 等[24]发现母体UVR 暴露增加与后代肝母细胞瘤风险降低有关，其机制可能与VitD 的产生增加有关。Zhang 等[25]meta 分析结果显示，血清VitD 水平与HCC 风险之间存在负相关。韩瑜等[26]也发现初诊的HCC 患者VitD 水平明显降低。

VDR 基因多态性是乙型肝炎向HCC 进展的影响因素[21]。Roushdy 等[27]发现低血清VitD 水平及VDR rs2228570 多态性可能与HCV 相关性肝癌易感性增高有关。在一项基于中国人群的病例对照研究中，VDR rs2228570 在乙型肝炎相关HCC 患者和健康个体之间存在差异，提示VDR 多态性与HCC 风险增加有关[28]。Yi 等[29]meta 分析显示，VDR rs7975232 和rs2228570 多态性与HCC 相关，再次证实了这一结果。

3 维生素D 在乙型肝炎中的治疗作用

及时有效的抗病毒是乙型肝炎治疗的关键。近20 年，核苷（酸）类似物[Nucleot（s）ide analogues，NAs]因其强效低耐药，被国内外各大指南推荐为一线用药。但NAs无法将患者肝细胞内的HBV 共价闭合环状DNA 完全清除，故大多数患者需要长期接受NAs 治疗以达到长期抑制HBV 的目的，但在治疗过程中可导致肾脏、肌肉、骨骼的损伤。

NAs 的结构与天然核苷相似，抑制HBV DNA 聚合酶的同时亦对人体细胞DNA 聚合酶γ 有轻度抑制作用，而DNA 聚合酶γ 是人体细胞线粒体DNA（mitochondrion DNA，mtDNA）复制的关键酶，在肾脏、肌肉、肝脏等细胞内mtDNA 含量丰富，且对NAs 治疗最为敏感，NAs 可导致这些组织细胞内mtDNA 含量减少，造成线粒体氧化磷酸化耦联障碍及细胞损伤[30-31]。阿德福韦酯本身可损伤线粒体，当有机阴离子转运蛋白过表达或者多药耐受相关蛋白低表达时会促进阿德福韦酯在肾小管上皮细胞内聚集，进而导致细胞色素氧化酶缺乏、线粒体DNA 合成减少甚至耗竭，影响氧化磷酸化过程，造成细胞氧化功能受损，严重时导致肾小管上皮细胞凋亡[32]。替诺福韦引起的肾损伤亦与线粒体毒性相关[33]。虽然在体外研究中发现大多数NAs 对培养的肌细胞mtDNA 影响并不明显，但在体内研究中发现线粒体耗竭是NAs 相关肌损伤的病变基础。如上所述，NAs 引起的肾、肌肉等损伤与线粒体毒性相关。另有研究显示，HBV X 蛋白与线粒体相关蛋白相互作用可能会干扰线粒体动力学或信号传导，并可能在HBV 介导的HCC 形成中发挥重要作用[34]。故长期口服NAs 抗病毒情况下，增加线粒体生物合成对于恢复肝细胞损伤及延缓慢性肝病进展具有重要意义。

在缺乏VitD 的个体中补充VitD 可改善线粒体功能[35]。Gogulothu 等[36]对缺乏VitD 的小鼠予以补充VitD 制剂后，小鼠肌肉蛋白质合成和降解之间的平衡、线粒体密度和功能均明显改善。病理状态下，呼吸链电子传递过程中产生的大量活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）将线粒体自身作为首要靶标，造成线粒体结构及功能异常，并继续加速线粒体ROS 的生成，最终导致细胞严重损伤[37]。Ricca 等[38]发现VitD 缺乏所致骨骼肌功能障碍的主要机制为线粒体ATP 产生减少和ROS 产生过多。故补充VitD 可维持线粒体正常结构、功能和氧化能力，同时适当减少患者的氧化应激。闫登科等[19]研究显示，VitD 联合拉米夫定可提升乙型肝炎肝硬化代偿期患者的治疗效果，改善患者肝功能及肝脏损伤进程。

4 小结与展望

我国乙型肝炎仍有较高的发病率及病死率。随着NAs 在临床上的广泛应用，肾损伤等副作用时有报道。肝病的进展能影响到VitD 代谢及生物学效应的发挥，而机体VitD 的状况也关系到肝脏疾病进展与严重程度。VitD 的各种非骨骼效应，如抗感染、抗免疫等特性，都强调了VitD 缺乏与肝病不良预后之间的联系。迄今为止，仍没有批准将VitD 或VitD 类似物作为病毒性肝炎和相关慢性疾病的支持性辅助治疗方案，且相关研究较少。仍需要进行大量的随机对照试验，以明确补充VitD 或VitD 类似物联合抗病毒治疗是否可以改善HBV 感染后的持续病毒学应答。VitD 作为一种免疫调节剂，在乙型肝炎、肝硬化、肝癌等治疗中的作用有待进一步研究。