姜良铎教授从状态论治溃疡性结肠炎经验※

王建云 江海燕 吴建军 鲁 姝 申 钿

(1.北京中医药大学第三附属医院脾胃科，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院呼吸科，北京 100029；3.北京中医药大学第三附属医院药学部，北京 100029)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要表现的病因尚未明确的慢性非特异性结肠炎症性疾病，常反复发作，迁延不愈。除肠道症状外，UC还可出现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等其他肠外表现，因此也被认为是一种表现于肠道的全身性疾病。由于本病的发病机制尚未明确，现代医学采用的药物升阶治疗尚不能完全治愈[1]，而中医药通过辨病与辨证相结合，在本病治疗上取得了良好疗效。

姜良铎，北京中医药大学教授，北京中医药大学东直门医院主任医师，首都国医名师，首届中医学博士，北京中医药大学博士研究生导师，北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，教育部重点学科—中医内科学学科带头人。姜教授根据临床实践提出“从息论态，从态论治”及“循病从状态论治”的观点[2]，在内科疑难病症尤其是呼吸热病和脾胃病的诊疗方面有丰富的经验。姜教授针对UC反复发作的特性，将整体辨证与微观辨证相结合，分析其可能出现的病机演变情况，动态综合调治。兹将其从状态论治UC经验介绍如下。

1 理论探讨

1.1 从状态论治的内涵 状态是系统科学的常用概念，从状态论治是系统科学在中医学中的应用。中医学以整体观念和辨证论治为特点，而人体是一个不断变化的、整体的系统，人体的系统状态具有整体性、辨证性及变化性[3]。中医学一方面强调人的整体性、人与自然的统一性，《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成……夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人”。另一方面，又极重视不同个体的区别性、人体与自然的变化性，因此提出治疗还需“因人、因时、因地制宜”，体现了系统的变化性和辨证性。《素问·阴阳应象大论》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣”，强调了诊疗过程中详细收集患者信息的重要性。根据望、闻、问、切四诊采集的辨证信息来进行辨证选药，属于常规辨证的“常法”，使疗效具有一定的保证，这是中医证治的稳定性；而根据某个患者的病因病机、发病的时间、地点及医者的个人经验等方面来判定证型、处方用药，则属于非常规辨证的“变法”，使治疗更符合患者情况，进一步提高临床疗效，这是中医证治的灵活性。状态中医学正是在分析人体的整体性的同时，从患者的当下状态、既往状态，以及将来的演变状态进行综合评判，全面动态地评估人体这个复杂系统的真实状态，从而进行精准的处方用药。因此，状态论治可看作是结合患者所有相关状态进行辨证分析的综合论治。在治疗时，将患者可能影响疾病的各种因素都纳入，统一分析，判断患者的整体状态，可以提高辨证的准确度，提高疗效。正如《素问·疏五过论》所言“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女”。基于以上认识，姜教授提出对于疾病的判断，不仅需辨别患者当下的症状与舌脉，还需结合患者的年龄、性别、既往基础疾病、实验室、影像等检查的相关结果，进行综合分析，判断患者目前所处的状态，并由此推导出患者将来可能存在的疾病演变情况。在状态论治思想指导下，姜教授在治疗脓毒性休克等急危重症，以及强直性脊柱炎、红斑狼疮、支气管扩张、肺结节、UC等内科杂病方面，均取得了显著疗效[4-7]。

1.2 从状态论UC的发病机制 姜教授在UC的诊疗中发现，对UC这样诱因多样、年龄不同及发病类型、病变范围等诸多表现均不相同的疾病来说，单纯依靠临床表现辨证论治，并不能系统反映患者整体情况，不能准确反映患者动态病机，最终导致治疗效果欠佳。因此，姜教授根据UC的发病特点，分析疾病分期、发病年龄、发病原因、舌质、肠镜表现、皮肤颜色及厚薄等要素在UC辨证中的权重，分辨患者所处的虚实状态，归纳基础病机、当前病机，推导演变病机，来判断UC患者所处的状态。

从临床分期结合临床症状来判断患者所处的状态是实态、虚态还是虚实态。姜教授认为，患者发病时的正邪比例是导致UC出现不同临床类型的重要原因，正如《灵枢·百病始生》所言“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。活动期初发型UC患者以邪实为主，处于实态，结合患者的临床表现，表现为湿热毒邪蕴结肠道为主的实证状态。缓解期UC患者往往表现为邪正双方势均力敌，属虚实态，存在向虚态或者实态转变的可能，《证治汇补·痢疾》云“屡止屡发，经年不愈，名曰休息。多因兜涩太早，积热未清所致，亦有调理失宜，亦有过服寒凉，亦有元气下陷，亦有肾虚不固，均能患此”。故患者一方面湿热之邪未清，血瘀积滞未尽，又伴有脾肾或肺脾肾受损。

结合患者的发病年龄，皮肤颜色及厚薄判断患者的基础病机。结合系统性综述与荟萃分析结果，UC好发年龄为20～40岁，由于本病具有反复发作、迁延难愈的特点，中国UC患病年龄以>40岁人群为主，占比达63.9%[8]，其中又以50～55岁人群的患病率最高[9]。多项回顾性研究发现，发病年龄越早，UC患者临床症状更重，病变范围更广，肠外表现发生率越高[10-11]。《灵枢·天年》曰“二十岁，血气始盛，肌肉方长……三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉满盛……四十岁……腠理始疏，荣华颓落，发鬓斑白……五十岁，肝气始衰”。青中年患者本身具有气血旺盛的生理特性，起病即正邪斗争较为剧烈，湿热毒邪偏盛，故大便次数增多明显，甚者十余次，大便见较多黏液脓血，严重者可伴发热、贫血、低蛋白血症等表现。《素问·阴阳应象大论》云“年四十，而阴气自半也……年六十，阴萎，气大衰”。对于老年UC患者，考虑到肝肾渐衰的生理特性，则会出现大便干结难下、虚坐努责等阴血黯耗、肾阴不足的表现。临床中还观察到很多UC患者皮肤较白皙，既薄且嫩，《灵枢·本脏》云“肺合大肠，大肠者，皮其应……肺应皮，皮厚者，大肠厚，皮薄者，大肠薄”。又云“厚薄美恶，皆有形……视其外应，以知其内藏，则知所病矣”。色白主肺，又有《灵枢·五色》“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”，故UC患者皮肤偏白而薄者，临床常见乏力、气短、大便稀溏，偏肺脾气虚；而皮肤色黯且厚者，往往以腹痛、里急后重为多，则偏肠腑湿热，在治疗中需相应侧重。

从发病原因、舌质、肠镜表现分析患者当前病机状态。在发病原因中，若患者为饮食诱发，如《素问玄机原病式·六气为病》言“所谓下痢谷反为脓血，如世之谷肉果菜，湿热甚则自然腐烂溃发，化为污水。故食于腹中，感人湿热邪气，则自然溃发化为脓血也”。又如《诸病源候论·痢病诸候》云“久脓血痢者，热毒乘经络，血渗肠内，则变为脓血痢。热久不歇，肠胃转虚，故痢久不断，皆变成湿”。故其病机均为饮食不消，化为积滞，阻于肠道，酿生湿热，以湿热积滞为主。若UC患者因工作、生活劳累、作息不规律或情志不遂而导致疾病发生或复发，则多见虚证。如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》载“喜怒忧恐，劳逸过度，而损耗元气”。劳倦耗伤气血，情志不遂导致木郁克土，脾胃更虚，食入不消，清浊不分，故见脾胃虚弱。临床少数UC患者发病原因不明，可能与先天禀赋异常有关。人体禀赋生而不同，如《灵枢·寿夭刚柔》云“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。又如《医方辨难大成·虚损辨难》曰“如童子宜其精气神色无所不足，而竟有痿黄槁瘦，渐至气息奄奄，莫可救药者，此其病在先天所受可知也”。现代医学研究亦显示，本病具有家族聚集性及遗传易感性[12]，此类患者多存在先天之精不足，以肾气亏虚为主。UC患者大多伴有舌质黯，或舌下络脉迂曲，提示UC患者始终存在瘀血内阻，舌质黯红者，提示血分有热，舌质淡黯者则以脾肾气虚乃至阳虚较为多见。肠镜下的黏膜象可看作是中医望诊的延伸。UC活动期典型的肠镜下表现为黏膜血管纹理模糊或消失，黏膜充血、水肿、易脆，易出血；多发性糜烂、溃疡，上覆血性、脓性分泌物。黏膜的红肿充血均为热毒壅盛的表现，溃疡伴血性、脓性分泌物乃热盛肉腐所致。缓解期镜下可见结肠袋囊变浅，变钝或消失，黏膜萎缩瘢痕化，假息肉、桥形黏膜形成，肛管纤维化甚至管腔狭窄。此期黏膜充血水肿已无，故热象已去，瘢痕、纤维化均为气血长期郁滞，不能荣于局部所致，故为气血亏虚、瘀血内停之象。

结合并发症看UC的病机演变。UC除腹痛、黏液脓血便外，还会出现肠道大出血、穿孔，中毒性巨结肠及癌变等并发症。UC存在湿热瘀毒留于肠腑，损伤脂膜血络，而见下痢赤白脓血，若热毒偏盛，热灼血络，迫血妄行，则会出现便血，《素问玄机原病式·六气为病》云“心养于血，故热甚则血有余而妄行”，又云“血泄，热客下焦，而大小便血也”，故UC伴有肠道大出血时乃热盛肠腑之兆。若病情进一步发展，热毒炽盛损伤肠壁全层，导致气血逆乱出现肠道穿孔。热毒内结，血络瘀阻，一方面导致肠腑传导失司而出现腹痛、腹泻加剧，如《普济方·伤寒下脓血痢》载“夫伤寒后变成血痢者，本病瘥之后，热毒未散，乘虚攻于肠胃，与津液相搏，故下痢脓血。毒瓦斯甚，则壮热而腹痛。湿毒加之，则所下如鱼脑，或如烂肉”；另一方面还会因下痢不止导致气随血下，阴阳不相顺接而致脱证的发生。《黄帝素问宣明论方·泄痢门》曰“夫痢者，五脏窘毒，结而不散”。湿热瘀毒内蕴于体，易与火、热诸邪胶结，壅滞气血，毒瘀火结，使得UC病邪深伏，入血入络，缠绵难愈，病久还可发生癌变。如《中藏经·论五丁状候第四十》所言“蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为丁”。

2 从状态治疗UC

根据UC的状态分析特点，治疗中应首判虚实，针对基础，详辨病机，固本防变。首先根据患者的疾病分期及临床表现判断虚实所占比例，其次根据发病的年龄、发病原因、皮肤的颜色及厚薄、舌质、肠镜结果详辨气、血、阴、阳虚损之不同，湿、热、瘀、毒内停之所异，判断基础病机及当前病机，扶正固本，解毒祛邪，以防变症发生。

2.1 虚态当扶正固本 多用益气健脾、温阳益肾治法，佐以酸涩收敛。虚态多见于慢性复发型、缓解期UC患者，年老、体虚、久病，皮肤白皙而薄者，多因劳倦、情志不遂诱发，少数无明显诱因，舌质淡黯，结肠镜下见黏膜苍白，结肠袋变钝消失，甚者为铅管样改变。临床除神疲乏力、食欲不振等气虚之象外，伤阳者大便次数增多甚至完谷不化，五更泻，大便白多赤少，或以黏冻为主；耗阴者则大便干结难下，便血色红。常用角药配伍如下：①黄芪、党参、甘草：此组角药均为甘味，性平或微温，乃补气最常用者，三者同用补脾益气以固后天之本。UC镜下表现为多发溃疡，可视作中医内疡，而生黄芪又有托疮生肌、促进疮口愈合之效。甘草生品清热解毒，亦可疗痈肿疮毒，三者相配，标本兼顾。②茯苓、白术、桂枝：茯苓、白术相须为用，可治疗脾虚运化不利，水湿内停。舌体胖大者茯苓用量宜大。UC患者除腹泻外，还常见肠鸣漉漉，《脾胃论·肠澼下血论》云“如腹中动摇有水声，而小便不调者，停饮也”。病痰饮者，当以温药和之，故选用辛温通利之桂枝相合，以通阳化气，利水除饮，即苓桂术甘汤之意。③山药、莲子肉、芡实：山药与莲子肉、芡实均具有平补脾肾、益气而敛脾精兼具养阴之效，对于UC反复发作，大便不成形而见舌苔薄或剥脱者尤为适宜。其中莲子肉、芡实微涩，具有收涩之效，擅疗久泻久痢，芡实收涩之力尤强于莲子肉。④薏苡仁、砂仁、白扁豆：薏苡仁生用利湿效果较好，且长于清热排脓，炒制后健脾力量增强，可生炒薏苡仁并用。配合砂仁和中调气，行郁消滞，降胃阴而下食，达脾阴而化谷，呕吐与泄泻皆良，调上焦之酸腐，利下气之秽浊。白扁豆除补中益气、健脾化湿外，还具有解毒作用，《本草纲目》称其“通利三焦之气，能升清降浊，故专治中宫之病，消暑除湿而解毒也”，《得配本草》载其“甘，淡……合绿豆，解热毒痢”。故三者相合，益气健脾祛湿的同时，还兼有解毒清热排脓之功，补而不滞，可除助湿化热之忧。⑤炮姜、小茴香、肉桂：炮姜味辛，性热，小茴香味辛，性温，肉桂味辛、甘，性大热，三药味辛以行气止痛，性温热以散寒，用于腹部畏寒而痛者。⑥肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸：此三药相配，取四神丸(《证治准绳》)之意。《时方歌括·涩可固脱》载“夫鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。因阳气当至而不得至，虚邪得以留而不去，故作泻于黎明。其由有四：一为脾虚不能制水；一为肾虚不能行水。故二神丸，君补骨脂之辛燥者，入肾以制水；佐肉豆蔻之辛温者，入脾以暖土……佐吴茱萸之辛温，以顺肝木欲散之势，为水气开滋生之路，以奉春生也”。故补骨脂补命火，散寒邪，配吴茱萸及肉豆蔻温暖脾胃，涩肠止泻，共奏温肾暖脾、涩肠止泻之功。⑦艾叶炭、阿胶、肉桂：艾叶温经止血，散寒止痛，炭用温经止血力强。阿胶味甘，性平，补血滋阴，润肺止血。肉桂补火助阳，引火归元，散寒止痛，温通经脉。三者合用以温经止血之力最强，又兼有养血止痛之功，适用于UC日久，湿热已尽而仍有便血，血色黯淡，腹痛绵绵喜温喜按。⑧地黄、白芍、当归：UC便血日久，阴血暗耗，若患有崩漏、消渴之疾，则阴血亦加亏虚，补气者当求之脾肺，补血者当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。重剂又可润肠通便，然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地黄、白芍纯阴之性，无温养流动之机，故加以当归辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。⑨石榴皮、乌梅、五倍子：三者皆为酸涩之品，故取酸涩收敛下脱之意，对于UC久痢不止，滑脱不禁者，除健脾补肾外，还应加入此收涩之药。

2.2 实态当祛邪清肠 常用清热利湿、活血化瘀之法，尤重解毒消积。实态多见初发型活动期UC患者，青壮年、平素体质尚佳，皮肤偏黑而厚者，多因饮食诱发，舌质黯红，结肠镜下见黏膜充血水肿糜烂。腹痛明显，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，排便不畅，可伴有发热。常用角药配伍如下：①黄连、黄芩、苦参：三者均为苦寒之品，擅清热解毒燥湿，黄连又可厚胃肠，苦参为豆科植物，尚有扶正之意，三药配伍，令肠中湿热得清，邪气得除，适用于UC湿热俱重，舌苔黄厚腻者。②苍术、黄柏、牛膝：湿热内盛，从脾胃而起，治病者必求于本，清流者必洁其源。苍术辛苦而温，芳香而燥，为燥湿强脾之主药；但湿热留滞于肠，又非治中可愈，故以牛膝引药下行以达病所，配黄柏苦寒下降之品，直清下焦之湿热，牛膝又有活血之功，而兼清瘀热。标本并治，中下两宣。尤擅治UC伴有肛周湿疹者。③金银花、连翘、酒大黄：金银花清热解毒，炭用可凉血止痢。连翘为疮家之圣药，具有清热解毒、散结消肿之功。大黄酒制后泻下力缓，活血解毒之功增强，若为大黄炭则以凉血止血见长。三药相配，泻热通肠，凉血解毒，逐瘀止血，若患者便次较多可选用炭品，适用于UC热毒盛或气血俱有邪热而见舌红，下痢赤多白少或纯下赤冻者。④炒山楂、焦槟榔、木香：山楂行气散瘀，炒用活血力量增强，焦用消食导滞更佳。槟榔擅消食导滞。木香行气止痛又可消积。《证治汇补·痢疾》载“旧积者，湿热食积也，当推荡；新积者，下后又生也，当调补，不可轻攻，脾运而积自化”。三者合用，除积以行气，导滞以和血，用于UC反复发作，积滞未除，泻痢不爽而见里急后重，排便不畅，肛门坠胀者。⑤赤芍、白芍、生甘草：UC患者多伴有腹痛，三药相配养血和血，缓急止痛，兼清血热。为治疗UC腹痛之要药，适用于腹痛隐隐，便前明显，便后痛减者。⑥生蒲黄、五灵脂、炮姜：生蒲黄、五灵脂相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合，加用炮姜活血祛瘀，温中止痛，适用于UC腹痛日久，疼痛绵绵，遇寒加重而见舌质黯或有瘀斑者。⑦仙鹤草、功劳叶、地榆：仙鹤草味苦涩，性平，入心、肝经，收敛止血，止痢解毒，又能补虚。功劳叶味苦，性凉，入肝、肾经，清热养阴，益肾平肝。地榆味苦、酸、涩，性微寒，归肝、大肠经，凉血止血，解毒敛疮。三者同用，凉血止血，解毒补虚，适用于UC大便带血，或点滴而出，颜色鲜红者。⑧薏苡仁、附子、败酱草：本组角药源自薏苡附子败酱散，原治素体阳虚，寒湿瘀血互结，腐败成脓所致之肠痈。此处用以治疗UC日久，阳虚血瘀而湿热内阻者。薏苡仁与败酱草皆可利湿排脓，败酱草尚能清热解毒，轻用附子扶助阳气，以温化水湿，又能助阳行气以利血行，佐前药破瘀排脓。⑨三七粉、珍珠粉、白及粉：三七味甘、微苦，性温，可散瘀止血，消肿定痛。珍珠味甘、咸，性寒，除明目定惊外，尤擅解毒生肌以疗疮疡。白及味苦、甘、涩，性微寒，具有收敛止血、消肿生肌之效。三药既可内服也可灌肠使用，具有显著的止血敛疮之功，对于UC活动期镜下表现溃疡较多者效果甚佳。

2.3 实态需辅助灌肠法以祛邪防变 灌肠法可直达病所，提高疗效。活动期脓多血少，便不尽感，便质黏稠，里急后重明显为湿热并重者，当清热利湿，活血止血，选黄连、木香、槟榔清热利湿，合三七粉、珍珠粉、白及粉活血止血，可配香附行气止痛。活动期若大便血多脓少，口干口苦之热重于湿者，宜凉血清热，利湿解毒，选大黄炭、苦参、地榆清热利湿，白及粉、三七、槐花、青黛、仙鹤草凉血止血。大便次数多者均可加入诃子、五倍子固涩肠道。临床中多见虚实夹杂状态，因此治疗时需将虚实状态所用角药根据患者具体病情叠加使用。

3 典型病例

李某，男，41岁。2014-06-27初诊。主诉：腹痛伴黏液脓血便反复发作3年余，再发1个月。现病史：3年前夏季因饮食不慎出现黏液脓血便，于某医院行粪常规+潜血(OB)示：白细胞计数(WBC)10～16/高倍视野(HP)；红细胞计数(RBC)20～30/HP；OB(+)。粪培养未见异常。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗酿酒酵母抗体(ASCA)均阴性。肠镜检查示：UC(直乙结肠活动期)，病理提示：(乙状结肠)黏膜全层可见淋巴细胞及大量中性粒细胞浸润，可见隐窝脓肿。诊断为UC(初发型，中度，活动期，直乙结肠)，予美沙拉秦治疗后症状缓解，未复查肠镜，后自行根据症状加减美沙拉秦用量。1个月前进食羊肉后腹痛加重，大便次数增至每日7～9次，可见较多黏液脓血，左下腹持续隐痛，无发热。复查肠镜示：UC(左半结肠型，活动期)。血常规示：WBC 10.7×109/L，RBC 3.2×1012/ L，血红蛋白(Hb) 105 g/ L，血小板计数(PLT) 312×109/L，中性粒细胞百分比(NEU%)78.9%。生化指标：白蛋白(ALB)32 g/L，C反应蛋白(CRP)45 mg/L。诊断为UC(慢性复发型，中度，活动期，左半结肠)，口服美沙拉秦及双歧杆菌3周后症状无明显改善，腹泻加重呈水样，鲜血量较前增多，要求口服中药治疗。刻诊：大便每日7～9次，水样便，伴较多黏液脓血，血多于脓，色鲜红，伴肛周下坠灼热不适，左下腹持续隐痛，排便后腹痛症状缓解不明显，无发热，无恶心呕吐，纳食尚可，夜寐安，周身倦怠乏力，腰酸，小便色黄。形体偏瘦，舌黯红，苔黄厚腻，舌下有瘀斑，脉濡，尺脉弱。药物组成：白扁豆10 g，山药15 g，银花炭10 g，木香6 g，砂仁3 g，黄连10 g，姜半夏10 g，艾叶炭10 g，赤芍10 g，炒白芍15 g，阿胶珠15 g，生地榆30 g，仙鹤草30 g，功劳叶15 g，炮姜炭10 g，熟大黄6 g，焦杜仲15 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，巴戟天15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。灌肠方药物组成：马齿苋60 g，苦参30 g，白及粉15 g，三七10 g，生地榆30 g，槐花15 g，细辛3 g，诃子10 g。水煎取汁100 mL保留灌肠，每日1次。美沙拉秦用法同前。2014-07-04二诊，大便每日3～4次，脓血较前减少，腹痛减轻，乏力略改善，仍有肛门灼热及里急后重，现排便前仍有腹部不适，舌偏红，苔厚腻，舌下有瘀斑，脉细滑尺弱。初诊方加焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)各15 g。服7剂。灌肠方初诊方去苦参，加青黛10 g。治疗7剂。2014-07-11三诊，大便每日2次，较前成形，黏液脓血明显减少，无腹痛及里急后重，倦怠乏力好转，偶有上腹部胀满，口干。舌淡红，苔黄腻，舌下有瘀斑，脉濡弱。复查血常规：WBC 7.7×109/L，RBC 3.9×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 280×109/L，NEU%为51%。生化示：ALB 33 g/L ，CRP 15 mg/L。二诊方去赤芍、生地榆，加鲜石斛15 g。服7剂。灌肠方同二诊方，治疗7剂。2014-07-18四诊，大便每日1次，色黄成形，无黏液脓血及腹痛，上腹胀满好转，无腰酸痛，体力好转，仍觉口干，患者自行停服西药5天。舌淡红，苔薄黄腻，脉濡细。三诊方去半夏、砂仁，加玉竹15 g、赤石脂10 g、全瓜蒌30 g。治疗14剂。灌肠方药物组成：蒲公英60 g，生地榆30 g，土茯苓30 g，白及粉6 g，三七10 g，槐花15 g，青黛10 g，细辛3 g，诃子10 g。服用14剂。2014-08-05五诊，大便每日1次，色黄不成形，无黏液脓血及腹痛腹胀，食欲尚可，近日腰酸痛又作，口干好转。舌淡红，苔薄黄腻，舌下瘀斑减轻，脉细涩。四诊方去瓜蒌、玉竹、石斛，加续断15 g。服用14剂。灌肠方同三诊方，治疗14剂。2014-08-19六诊，2014-08-15复查肠镜示直肠黏膜略充血，未见糜烂及溃疡灶，诊断为直肠炎，调整给药方法为口服药与灌肠药交替使用，继用五诊方治疗。随访5年，未见复发。

按：本例患者临床类型属UC慢性复发型，邪正势力相当，属虚实状态，故治疗应扶正祛邪。本次发病正值夏季，诱因为进食羊肉，结合其肠镜报告辨其状态属湿热毒邪内聚，舌黯红为兼有血分有热，故病机状态为湿热兼有血热。患者属中青年发病，伴有周身乏力，腰酸等症状，考虑存在脾肾阳虚的基础状态，初诊治疗以清热利湿、凉血止痢为法，配合健脾温肾之法。方用黄连、木香、银花炭清热利湿，赤芍、白芍、地榆、仙鹤草、功劳叶凉血止痢，阿胶珠止血安络，熟大黄凉血消积，白扁豆、山药、砂仁健脾祛湿，艾叶炭、炮姜炭温中止痛又兼止血止泻，焦杜仲、补骨脂、巴戟天温肾止泻，因肾为阴阳水火之宅，枸杞子补肝肾而益精血。二诊患者腹痛脓血均好转，然里急后重仍有，此乃肠中积滞为患，入焦三仙消积化滞；三诊见脓血减而口干显，舌质转为淡红，血分热渐退，去赤芍、地榆，口干为湿热耗伤阴津，加石斛滋阴清热生津；四诊诸症皆平，仍有口干，然舌苔微黄腻，去半夏、砂仁之燥，加玉竹生津，又用瓜蒌清热润燥化痰，恐瓜蒌有通便之弊，合赤石脂以涩之。五诊口干渐愈，且舌苔微腻，诸症尚平，唯大便不成形及腰酸，故去石斛、玉竹、瓜蒌，加续断补肝肾，强筋骨。总法以把握患者的整体状态为核心，分析患者虚实状态，进行综合调治，以提高疗效，缩短病程，减少复发。

4 结语

近年来，随着我国经济的发展和人们生活方式的改变，UC发病率呈逐年上升趋势[13]。由于UC的发病机制尚未完全明确，且反复发作，迁延不愈，目前所有药物均只能控制症状，尚不能彻底治愈，而迁延不愈的结肠炎有发展为结肠癌的风险[14]。中医业界专家采用辨病与辨证相结合的方法，针对UC的发病特点，对UC的整体证候学特征进行分析，综合治疗，在快速减轻症状，诱导缓解方面具有一定优势[15]。

姜教授从中医学整体观念和辨证论治的基础出发，结合人与自然的整体性、统一性及个体的区别性、人体与自然的变化性入手，提出了从状态论治、综合分析治疗疾病的治疗思路。姜教授根据UC发病特点，分析疾病分期、年龄、诱因、舌象、肠镜等要素权重，分辨患者所处的虚实态，归纳基础病机、当前病机，推导演变病机，来判断UC患者所处的状态。通过患者的疾病分期及临床表现判断虚实所占比例，根据发病的年龄、发病原因、皮肤的颜色及厚薄、舌质、肠镜结果

详辨气、血、阴、阳虚损之不同，湿、热、瘀、毒内停之所异，判断基础病机及当前病机，扶正固本，解毒祛邪，以防变症发生，争取迅速缓解症状，长期诱导缓解。