分阶段强化训练神经外科规培生显微血管吻合能力

孙超 盛敏锋 刘兵 朱卿 兰青

现代神经外科已进入微创时代，得益于影像辅助、人工智能以及材料工程学的飞速发展，手术的创伤越来越小。随着血管内介入技术的发展，对于颅内动脉瘤而言，以往只能手术夹闭的病灶目前多数可以通过血管内栓塞技术达到治愈。但是对于一些复杂的动脉瘤，往往需要血管搭桥才能治疗，这就需要显微血管吻合技术。显微血管吻合技术是神经外科医生必备的一项基本技能，只有掌握了娴熟的血管吻合技术，才能保障脑血管重建的成功。血管吻合技术是缺血性脑血管病、烟雾病、复杂动脉瘤及颅底肿瘤等疾病治疗中不可或缺的技术[1-3]。对于某些患者而言，血管吻合的成功可能就是最后的救命稻草，血管吻合失败可能导致严重后果。对于低年资神经外科医生以及神经外科规培研究生来说，在实验室进行显微神经外科训练是必不可少的步骤[4-5]。血管吻合技术本身操作并不复杂，本研究尝试通过分阶段目标训练，设计适当时程和训练项目使规培研究生迅速有效地掌握这一技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2020 年6 月在苏州大学附属第二医院神经外科培训基地的规培研究生23 名，其中男21 名，女2 名，通过分阶段目标训练显微血管吻合技术。

1.2 研究方法

方法：将纱布固定在操作台上，显微镜下持针穿过纱线交叉点，练习镜下打结，打结为3 个方结，见图1。本阶段的主要目的是让练习者熟悉缝合时的体位，坐姿，练习手眼配合，掌握移动器械的方向。打结后，一定要注意检查每个结的松紧程度。这种锻炼方法使受训者获得初步的手眼配合、双手协调能力，并练习控制手部颤抖，掌握镜下显微器械打结技巧，并在训练过程中逐渐增强双手使用显微器械的灵活协调性，为后续高质量血管吻合打下坚实的基础。

图1 纱布打结

考核指标：练习完成后，在高倍镜下观察线结，线结松的计为不合格，记录每10 个打结的用时，成绩达标后进入第二阶段训练。

第二阶段：3D 树脂血管缝合训练，时程为24 小时。

方法：以往模拟血管多用输液皮条、压脉带、一次性头皮针管等[6]，虽其形状类似血管，但其材质多为PVC、聚丙烯（PP）、聚乙烯（PE）等。多数情况下此类硅胶管管壁较厚，组织弹性上和真实血管相差甚远，因此练习效果不佳。本基地采用3D 打印的树脂模拟血管，管径可选，且相对柔软，能较好的模拟血管，成本低，对于神经外科研究生等初学者来说，能有效的练习进针出针方式、缝针顺序及方式、打结，并可反复训练镜下操作。

操作步骤：将模拟血管置于显微镜下并固定，用显微剪刀中间剪开，10-0 缝线自管壁外侧向内侧缝合，向管腔内进针时，左侧持镊协助出针，从管腔内向外侧缝合时，左侧轻压管腔协助出针，见图2。

图2 模拟血管缝合训练及端端吻合

考核指标：缝合完毕后，用注射器插入模拟血管注射生理盐水检验血管吻合口是否有明显漏液，然后剪断硅胶管，从管壁内侧检查针距、缘距和每针缝线平行与否。

第三阶段：鸡翅血管吻合训练。

鸡翅血管直径贴近颞浅动脉的粗细，同时血管柔软，缝合感佳，并且价格低廉、取材方便[7-9]，因此鸡翅血管吻合训练被广泛应用于显微血管吻合训练的教学中。显微镜下解剖分离皮下、肌肉，显露后解剖分离血管，剥离血管外膜，切开并冲洗管腔后进而行端端吻合、端侧吻合等精细操作。

在2008年,针对英语专业课程改革,文秋芳以 Swain 的“输出假设”作为理论基础,首次提出了基于“学用一体”理念的“输出驱动假设”。2013 年文秋芳将该假设拓展应用到大学英语教学,2014年该假设被修订为“输出驱动-输入促成假设”,并将其正式命名为“产出导向法”(如图1所示)。

方法：端端吻合：将鸡翅置入显微镜下并固定，坚持无创原则[6]，在腹侧中央位置切开鸡翅的皮肤，寻找直径为0.8～1.0 mm 的鸡翅动脉，游离其全程，充分剥离血管外组织，暴露血管外膜，动脉瘤夹夹闭血管两侧，用显微剪刀剪开，美兰溶液染色血管断端，生理盐水冲洗。小硅胶片垫于血管下方，用10-0 缝线行端端缝合，一般可缝合8～10 针。

端侧吻合：鸡翅腹侧中央位置的皮下浅层，一般会有一根直径约0.8～1.0 mm 的动脉，继续向其深部分离肌肉，多可见一稍细的肌间血管，选择这两个血管练习端侧吻合较适合。浅层的血管作为供体血管，用显微剪刀剪断供体动脉，血管断端剪成斜面，有时亦称为“鱼嘴状”，修剪断端的外膜。显微剪刀于受体两个血管夹之间剪一椭圆形切口，与供体血管断端口径相仿。用肝素盐水冲洗血管断端，清洗残留血液。缝合时先缝合近端、远端即“脚趾”“足跟”两针，然后在此两针之间间断缝合前壁，前壁缝合完毕后，将血管翻转，采用同样的方式缝合后壁，见图3。

图3 A 鸡翅血管端端吻合；B 端侧吻合

缝合要点：鸡翅血管吻合训练的目的在于培养缝合真实血管的手感以及进一步熟练显微血管缝合技术。与使用硅胶管相比，鸡翅血管为真实的血管，血管壁更柔软，血管管腔更贴近术中血管的直径，打结更需轻柔，用力不当可能撕毁血管壁。经历该阶段的训练能使练习者将前阶段的显微缝合技巧运用到真实的血管壁上，为活体血管吻合打下基础。该时程为每天2 小时，持续15 天。

考核指标：吻合完毕后，注射器针尖插入血管轻柔注射生理盐水以检验血管吻合口是否有明显漏液。最后从吻合口附近切开血管，从管壁内侧观察针距、缘距，特别是血管内膜对合情况。

第四阶段：活体大鼠血管吻合训练。

血管吻合活体训练通常选取大鼠为训练对象，该活体材料来源容易，解剖相对简单，能较好的模拟真实的显微血管端端及端侧吻合[10-12]，并且可以实时监测血管通畅情况。原位端侧吻合是临床上应用最广泛的吻合技术，应用于各种颅内外血流重建手术。大鼠颈外静脉与颈动脉端侧吻合，是一种非常贴近临床应用的训练方法。因此在此主要介绍端侧吻合方法（见图4）：将大鼠腹腔注射麻醉剂后，横形切开颈部皮肤并牵开，显露颈静脉，然后向深部继续锐性分离，在气管旁间隙暴露一侧颈动脉，分离约长2～3 cm，血管夹夹闭血管两侧，显微剪刀剪开一弧形小口，并用肝素盐水冲洗，颈静脉两端阻断，切断后，将肝素盐水注射器插入血管断端，冲洗残留的血液，断端剪成斜面与颈动脉吻合口孔径相仿，美兰溶液染色血管断端，用10-0 缝线行端-侧缝合。

图4 A 大鼠颈部血管暴露；B 颈内动脉和颈静脉端侧吻合

大鼠血管吻合操作要点：该阶段显微血管吻合训练的关键在于练习术者的胆量，通过前两阶段的训练之后，神经外科规培研究生已经能熟练掌握显微血管缝合的技巧，但前者均在无血化环境中练习，未能真正的模拟术中情况。活体大鼠显微血管吻合训练不仅需要对血管进行解剖游离，缝合血管时还需考虑血栓的问题以及缝合后吻合口渗漏的处理，更为真实的模拟搭桥手术中可能遇到的问题，更为全面的训练显微血管吻合技术，为临床手术打下基础。

缝合要点：整个操作过程中都必须重视无损伤技术，特别注意保护血管内膜，避免直接钳夹血管内膜造成损伤。血管吻合前应剪除动脉断端边缘的外膜，打结的力量要适中，缝线两端的拉力和角度均应相等对称，并使吻合口轻度外翻。缝合完毕后检查血管缝合情况，确认血管吻合是否均匀、致密，撤除动脉瘤夹后观察有无明显漏血，一般少量渗血用盐水棉球轻压一会即可。若漏血明显，观察渗漏点然后补缝漏口。

2 结果

通过分阶段训练的23 名研究生，在经历前三阶段的训练后，在最后的正式实验中，总共对30 只大鼠，完成60 次端侧吻合，术中、术后未见动物死亡及神经功能障碍。平均缝合需要8 针，平均缝合时间33 分钟，术中即刻通畅率100%。

3 讨论

上世纪70 年代以Yasargil 为首的神经外科大师将颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术应用于缺血性脑血管病的外科治疗。近年来该技术已拓展到复杂动脉瘤、烟雾病及颅底肿瘤的治疗。血管重建技术可分为直接血管搭桥术和间接血管搭桥术，从流量上分为低流量搭桥、高流量搭桥。不论何种搭桥技术的基础是血管吻合，血管吻合的通畅程度关乎手术的成败。显微血管吻合技术的掌握是一个长期渐进的过程，要想熟练掌握这一技术，首先需要通过规范的学习以及长期的练习，即便掌握之后仍需要在临床操作过程中不断练习以提高吻合质量及效率。如果在研究生阶段通过规范的强化培训，掌握这一技术，在以后的工作中会大大受益。

另外随着微创神经外科的发展，显微镜下的手术操作已基本广泛普及。对于神经外科大多数医生的成长而言，急诊脑出血手术可能是首次应用显微镜的尝试。在研究生阶段，往往作为助手参加显微手术，有时候也需要镜下的配合。比如术者在切除肿瘤时，助手可以对肿瘤实施一定的牵拉。又比如对于动脉瘤夹闭手术，若发生术中动脉瘤破裂，需要助手用另外一把吸引器迅速吸除积血，显露视野。而实际上，对于神经外科规培研究生来说，显微操作基础比较薄弱。因此我们设计阶梯式的显微血管吻合训练模式，从模拟血管-离体血管-活体血管，从着重缝合技巧训练到模拟手术血管吻合，从感性认识到临床实践，使其充分掌握该技术，为实际血管吻合手术打下坚实的基础。

现代显微神经外科手术风险大，研究生及规培生在临床实践中的显微镜下操作机会较少，因此低年资医师想掌握显微外科技术，进行血管吻合训练是一个很好的方法[13]。对于外科医师来说，维持自己的手术技巧和显微外科操作水平，最好的方法是经常手术。对于研究生来讲，他们没有这些机会。因此实验室的系统、规范、强化训练是掌握这一步骤的唯一途径。认识血管吻合的学习曲线之后，我们发现相对于难懂、晦涩的颅底解剖而言，血管吻合的学习曲线较为平直。只要通过系统、规范的实验室训练，加以足够的训练时程，多数学员即可巩固地维持吻合技术的稳定。我们发现通过分阶段目标强化训练的研究生，在参加临床手术的实践过程中，更能适应显微镜下的操作，并表现出娴熟的手术技巧。因此，在神经外科规范化培训带教基础上，应用分阶段目标实习模式能显著提高血管吻合培训的质量，增强学生的技能掌握，提高其学习积极性。

另外在培训过程中，我们发现对于吻合模型的选择，鸡翅来源容易，价格低廉，其血管容易解剖分离，因此被广泛应用于血管吻合训练。其次相对于活体动物，鸡翅动脉的直径与颞浅动脉类似，有类似的缝合感觉。因此鸡翅血管吻合非常适合初学者，可反复练习，可有效的提高缝合技术。另外，活体动物的选择，更为推崇是大鼠，能很好的模拟正常的血管功能，且与人体血管管径相当[14-15]，非常适用于模拟颞浅-大脑中动脉吻合。另外大鼠较易获取，而且价格较为便宜，学生通过活体大鼠模型训练，较为接近临床实际。大鼠作为吻合模型，对于研究血管吻合后的长期随访有更多的优势。