CBL联合模块教学在八年制耳鼻喉科见习中的应用

赖若沙 曾俊杰 唐青来 李葳

耳鼻咽喉头颈外科属于临床二级学科，其研究领域广泛，涉及听觉、平衡觉、嗅觉、共鸣、发声与言语、呼吸和吞咽等器官，研究部位毗邻颅底、颈部和上纵隔诸部位，解剖比较复杂，位置深在，不易窥见[1]。因此，探索能让学生更高效直观的理解耳鼻咽喉头颈外科教学内容，激发学生自主学习意愿，并能将理论知识与临床实践相联系的教学方法显得尤为重要。病例教学法（CBL）是19 世纪70 年代美国哈佛大学法学院教授兰德尔首创，后被哈佛医学院应用于医学教育[2]。CBL 教学是老师以临床真实存在或紧扣临床诊疗要点模拟的病例为基础，向学生提出一系列问题，引导学生分析及讨论，培养学生自主查阅资料及临床思维能力[3-4]。模块式教学方法强调实用性和应用能力，模块是指围绕特定主题或内容教学活动的组合。模块教学以临床应用作为核心内容[5]，将理论与实践融会贯通,不仅促使学生灵活高效的学习理论知识,更注重培养学生灵活运用所掌握的理论知识来分析各种临床症状及辅助检查结果,理解各疾病的发病机制以及制定临床实践诊疗的方案，从而培养学生临床思维，基础从业能力及岗位胜任能力。从临床应用角度出发，我们将CBL 教学与模块教学相联合进行八年制的见习教学，观察其教学效果，探索一种更适应社会经济发展变化的耳鼻咽喉头颈外科临床见习的教学方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年3 月—2020 年3 月在中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科见习的2014 级及2015 级临床医学专业八年制学生共91 名。分小组进行见习，每组11～13 名。传统教学组（对照组）：2014 级55 名，男生27 名，女生28 名，平均年龄为（22.86±0.70）岁。CBL 联合模块教学组（试验组）：2015 级36 名，男生18 名，女生18 名，学生平均年龄为（22.84±0.63）岁，两组学生的年龄及性别比差异无统计学意义（P＞0.05），两组研究对象年龄对本次研究结果不产生明显偏倚。

1.2 见习教学的实施

试验组和对照组为同一教师理论授课。两组见习带教内容均按见习教学大纲要求执行。八年制耳鼻咽喉头颈外科学见习内容分为三个部分，第一部分为耳鼻咽喉头颈部应用解剖学习；第二部分为耳鼻咽喉头颈外科学检查学学习；学生相互练习耳鼻喉专科体检，参观各亚专科检查及治疗室；第三部分为临床观摩，包括病房见习及手术观摩。

1.2.1 传统教学组

专科应用解剖由带教老师根据教学大纲结合教学课件一次性讲解完，耳鼻咽喉头颈外科学检查见习在门诊完成，临床观摩采用病床旁教学查房模式；授课完毕后对学生提出的问题进行答疑。

1.2.2 CBL 联合模块教学法

（1）模块设计：将耳鼻咽喉头颈外科学分解为3个模块:即耳部见习模块、鼻部见习模块、咽喉及颈部见习模块。每个模块主要内容包括：①解剖及生理教学：应用多媒体动画、实物标本及教学模具教学各模块所对应部位的应用解剖及生理学。②专科查体：多媒体教学各部位体格检查要点及常见异常体格检查发现，带教老师示范正确体格检查方法及要求点，学生两两相互进行体格检查练习。③检查室参观：带教老师分别带同学参观听力学及前庭功能检查室、鼻内镜检查室、皮下脱敏治疗室及纤维喉镜检查室，听力学检查室着重讲解纯音测听、声导抗、听性脑干电位反应、多频稳态的原理及应用，使同学们对外耳、中耳、内耳的功能检测有更深刻的认知。参观鼻内镜检查室的教学目的在于借助内镜加深同学们对鼻腔立体解剖结构的理解；并对常见鼻科疾病的内镜下表现进行讲解；参观鼻内镜下常见治疗如鼻内镜下术后复查清理、鼻出血的电凝止血及鼻腔填塞止血、鼻腔鼻咽部新生物的活检等。参观纤维喉镜室的主要内容是结合内镜复习鼻咽及喉咽结构，认识喉的解剖分区；掌握常见病如喉炎、声带息肉、喉癌等的内镜检查表现，了解NBI 喉镜及动态喉镜的应用，并参观喉镜下环杓关节复位术、声带息肉摘除术、声带注射等操作。④临床观摩：分别参观3 个模块专科门诊，了解专科常见病及多发病，并能熟练查体及书写门诊病历。分别在耳科、鼻科、头颈肿瘤病房选取大纲要求掌握病种，学生们分组对患者进行问诊、查体、病历书写，带教老师指导解读辅助检查，并讨论患者后续诊疗。

（2）CBL 的实施：CBL 教学安排在每个模块见习后。①带教老师选取1 份典型病例作为CBL 编写蓝本，并提前拍摄病例手术视频。②在模块见习开始前告知学生CBL 见习内容及相关检查资料，要求学生自主学习相关内容。③病史询问：带教老师模拟案例患者的阳性症状和体征，见习学生进行病史采集及必要的体格检查[6-7]。④课堂讨论：学生依次对获取的临床资料、疾病的诊断与治疗发表个人观点，由带教老师点评。⑤观看案例患者手术视频，结合视频对疾病发病解剖基础及机制进一步讲解，对学生针对手术视频提出的问题进行答疑[8]；⑥带教老师对讨论结果进行归纳、总结、补充并答疑。

1.3 教学效果评估

采用问卷调查及比较两组学生期末学习成绩的方式对教学效果进行评价。问卷调查于学期结束后发放，内容包括培养临床思维、加深对学科理解、增强自主学习能力、加强实践能力四个方面。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。问卷调查计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；期末考试成绩计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论与操作考试成绩

试验组与对照组学生理论考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组技能考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组学生理论及操作考试成绩对比表（分，）

表1 两组学生理论及操作考试成绩对比表（分，）

2.2 调查问卷结果

根据调查问卷分析显示，CBL 联合模块教学组在培养临床思维、加深对学科理解、加强实践能力方面等方面均优于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组学生调查问卷分析[例（%）]

3 讨论

临床见习是八年制医学生从课堂医学理论学习到临床实践及接触患者的重要阶段[9]。传统耳鼻咽喉头颈外科教学存在内容相互重复，教学无序效率低，专科知识抽象难于理解，导致学生主动学习动力不足，学习兴趣缺乏等问题[10]，因此探索有效的教学方法，对提高耳鼻咽喉-头颈外科的见习教学效果至关重要。

本研究见习采用了CBL 和模块教学相结合的教学方式，首先根据学科特点将以往耳鼻咽喉头颈生理解剖、检查学、疾病诊疗顺序教学整合为耳、鼻、咽喉头颈三个教学模块进行见习教学。以耳部模块教学为例，带教老师首先结合教具及多媒体向同学们讲解耳部的解剖，并以小组为单位相互练习耳部体格检查，随后参观听力、眩晕检查室，并参观耳内镜室的诊疗，结合内镜检查加深学生们对耳部解剖及疾病处置的理解[11-12]。在各模块教学结束后引入CBL 教学，选取各模块典型病例蓝本将各模块解剖、检查学、症状学、影像学、疾病诊疗及手术处理等各知识点相串联，通过模拟问诊、小组讨论、多媒体演示临床检查资料及手术过程等方式，各步骤相互衔接，将课程有机的整合，使教学更具体、更贴近临床实际过程，学生通过这种教学过程更能适应未来的职业需要。

本次研究结果显示，试验组学生技能操作考试成绩明显高于对照组（P＜0.05），且较理论成绩差异更加显著，试验组问诊逻辑性更强、思路更清晰，体格检查对阳性体征的描述更加的准确，给出的检查建议更有针对性。这得益于CBL 教学法最大程度还原了临床诊疗流程，让学生亲自参与到问诊、检查、诊断和治疗方案制定等一系列过程中[13-14]。而模块教学让学生对各区的解剖结构有更准确的描述，对耳鼻喉头颈外科各部分辅助检查有具体的认知，克服了传统教学填鸭式教学的缺陷，帮助学生在有限时间内将重点知识进行整合[15]。调查问卷结果显示，学生认为CBL 联合模块教学更能培养临床思维和实践能力，有助于加深对耳鼻咽喉头颈外科的理解。CBL 联合模块教学可充分调动学生学习的主观能动性，使其自学教材并能主动查阅中英文献，从中获取所需的知识，培养其自学能力。学生们在课堂上积极讨论，课堂氛围活跃。模块式教学由单一的理论式教授到灵活多样的互动式、自主式学习，有助于达到该专业在教学、科研及医疗的整体化发展模式目标。采用传统教学方法组，即使加入了多媒体加入部分图片和影音内容，授课形式仍较为单调，学生兴趣渐失，缺乏课堂参与感，缺少教学互动感，最终导致教学内容无法被学生有效接受与吸收，学生易出现厌倦或注意力不集中等现象，学生处于被动地位，而在本教学方法中学生处于主动地位，更能调动学生的积极性和创造性。因此我们得出结论，CBL 联合模块教学优于传统见习教学模式。

教育部《关于深化本科教育教学改革全面提高人才培养质量的意见》中指出，高校要增加学生投入学习的时间，提高自主学习时间比例，引导学生多读书、深思考、善提问、勤实践。加强课程体系整体设计，提高课程建设规划性、系统性，避免随意化、碎片化。我们设置的耳、鼻、咽喉教学模块中着眼于理论知识与临床实践的联系，每一个模块都以实际情况出发，以疾病为中心，贴近临床需求，培养学生解决实际问题的能力。在教学手段上，尽可能多的使用临床实际操作手段来呈现教学的内容。如引入内镜检查来讲解使解剖结构更具象。同一模块的学习内容在时间上紧密衔接，学生不易出现由于课程拖延太久而产生知识点遗忘。一个模块讲完之后再开始另一个模块的学习，模块之间没有知识点教学的重复。CBL 教学将各模块整合贯通，激发学生的主观能动性，培养其发现问题解决问题的能力，在CBL 教学过程中临床思维得到进一步的锻炼。总之，CBL 联合模块教学模式能够将课程结构优化，有效地提高学习效率，并培养学生临床思维能力，以及遇到问题自主学习能力，是适合八年制学生的耳鼻咽喉头颈外科见习带教方法。