案例教学法在呼吸科护理规范化培训中的应用

薛静 唐瑶 庞丽丽 严澎 严伟

呼吸与危重症医学科救治的病人以慢性病、危重症、急症、终末期的老年患者居多，对护士的专科要求较高。护士规范化培训是毕业后护理的继续教育，是培养护理人才梯队的重要途径[1-2]，是提升护士综合能力、保障医疗安全的重要措施[3]。目前呼吸科规范化培训中发现，护士仍有“专科知识差距”，提高新入职护士的规培质量和综合素质，已经成为新挑战[4]。案例教学法（CBL）是基于案例的方法使学生参与到真实的临床案例讨论中[5]是将理论知识和临床实践连接起来，培养学生评判性思维。为此，我科从2019 年开展呼吸科规范化培训护理教学案例库构建工作，收集临床实践中具有代表性的案例，并运用案例库实施CBL 引导的临床护理学教学活动，在教学及培训过程中被证实有效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2019 年7—12 月期间参加规范化培训的护士为对照组，其中大专13名，本科3名，年龄（22.25±1.44）岁；2020 年1—6 月期间参加规范化培训的护士为试验组，其中大专14 名，本科2 名，年龄（22.31±1.25）岁,两组护士在年龄、学历、工作年限方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：通过护士资格考试的注册护士、在规范化培训第一阶段、未有其他医院工作经历。排除标准：培训结束、离职。所纳入的研究对象均知情同意并自愿参加。

表1 两组护士一般资料比较

1.2 对照组干预方法

根据规范化培训计划，带教老师每周进行呼吸专科护理理论授课，内容包括呼吸科常见疾病护理常规、护理应急预案；科内每月组织护理查房1～2 次；护士在工作中碰到疑问，带教老师及时给与解答。

1.3 试验组干预方法

1.3.1 分组

护士长对科内规范化培训护士分4 组，由带教老师担任小组辅导员。

1.3.2 查阅资料

根据规范化培训计划，选择16 个教学案例，每次使用1 个案例。带教老师提前一周将案例（包括患者的入院评估、既往史、过敏史、体格检查、实验室检查结果等）发至微信群。小组内分工，进行查阅资料，了解病因与发病机制、临床表现、并发症、实验室检查、专科护理知识、专科护理技术、护理风险等。

1.3.3 案例汇报

（1）带教老师进行案例呈现，由护士A 列出案例中患者存在的护理问题，并对护理问题列出护理诊断。护士B 在A 的基础上制定护理计划与护理措施。护士C 根据患者疾病转归制定健康教育计划与措施。护士D 或其他小组成员对以上内容进行补充。（2）带教老师及时点评，查漏补缺并提出疑难问题，集体讨论。碰到临床相似案例，进行床边现场查房。（3）带教老师对小组意见与结果进行总结归纳，提升案例教学的理论水平。（4）护士长根据规范化培训计划及专科特色，现场提问小组成员专科护理知识点，考核专科护理技术，小组成员全部覆盖。

1.3.4 质量控制

（1）科内带教老师均完成院内统一师资培训，取得临床带教资质。（2）每月定期开展案例教学，小组成员均不能请假。

2 护理教学案例库的构建

2.1 建立护理教学案例编写团队

由呼吸科具有带教资质的临床教师组成教学案例编写团队，根据带教老师的专业特长，每个模块教学案例由一名教师负责统筹协调，具体教学案例由1～2 名教师进行编写，由科室教学管理小组进行审核，以保证教学案例的内容、形式、难度及实用性符合要求。

2.2 护理教学案例库来源及内容

教学案例均来源于临床实际发生案例，内容参照新入职护士培训大纲中呼吸内科专业理论与实践能力培训内容，一共分为4 部分。专业知识包括呼吸系统常见疾病病因、临床症状、体征、处理原则；护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施；常用药物的相关知识；常用化验检查结果的临床意义；常见急危重症患者的急救配合要点等。专业技术包括呼吸功能锻炼、有效排痰、心电监护技术、雾化吸入、氧疗、体位引流等。健康指导包括慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺炎、支气管哮喘、支气管扩张、咯血等患者的健康教育、吸入剂的使用，纤维支气管镜检查技术和胸腔穿刺技术的配合及健康教育。相关知识包括护理文件、心理护理、沟通技巧、应急预案等。（常见疾病包括肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺病、肺癌、胸腔积液、呼吸衰竭、肺栓塞、气胸、慢性肺源性心脏病等）。

护理教学案例编写团队共编写16 个教学案例，每个案例字数2 000～3 000 字，其模块分为6 部分。疾病相关知识包括疾病定义、病因与发病机制、临床表现、并发症；案例摘要包括患者基本信息、既往史、家族史、入院基本情况、治疗情况、实验室与辅助检查；护理风险评估包括压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓、导管滑脱、营养、心理等方面；临床护理过程全方位、多角度进行分析，提出护理问题与护理措施；案例相关知识包括涉及的护理专科技术、专科理论、健康教育、应急预案、研究进展、指南更新；案例中的引文标出文献出处。

3 效果评价

3.1 评价指标

（1）临床工作能力实境考核：采用院内护士临床工作能力实境考核标准，总分100 分，分为8 条目，具体评价条目为：病情掌握10 分（患者一般资料、主要病情、治疗方案）、病情评估20 分（生命体征、心理、活动能力、并发症及潜在的护理问题）、护理程序30分（护理诊断、护理问题、护理措施）、专业知识10 分（专科护理常规、并发症处理及预防、疾病相关专科知识）、专科操作10 分、应变处理8 分（护理安全预案、疾病相关预案）、表达沟通8 分、人文关怀4 分。

寒光暴闪，武成龙剑舞回龙护住全身。只听“嘭！嘭！嘭！”掌剑相触的声音震耳欲聋，人影消失了，看到的只有剑影、掌影，掌影、剑影。“嘭！”一声巨响，掌影消失了，剑影也消失了。

（2）专科理论与专科护理操作考核：呼吸专科理论、基础护理操作考核、专科护理操作考核。

（3）住院患者对护理服务满意度比较：采用我院“住院患者对责任护士护理服务满意度”调查问卷。

3.2 资料资料收集方法

临床工作能力实境考核，2 次/月/名，取平均分。呼吸专科理论、专科操作考核，1 次/月/名，取平均分，试卷由内科培训组统一命题，考核由科内总带教负责，成绩汇总由科内教学秘书负责。护理服务满意度调查采用问卷调查，患者出院当日，责任护士发放，现场收回。

3.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。计量资料采用（）表示，运用两独立样本t检验比较两组间各指标的差异；计数资料采用例（%）表示，采用χ2与Fisher 确切概率法检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

3.4 结果

3.4.1 两组护士临床工作能力实境考核得分情况

表2 结果显示，专业知识、病情评估、护理程序、应变处理等指标在两组存在差异，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 护士临床工作能力实境考核得分情况（分，）

表2 护士临床工作能力实境考核得分情况（分，）

3.4.2 两组护士专科理论与操作考核得分情况

表3 两组护士理论与操作考核得分情况（分，）

表3 两组护士理论与操作考核得分情况（分，）

3.4.3 住院患者对两组护士护理服务满意度比较

表4 结果显示，住院患者护理服务满意度总分、健康教育、出院指导得分在两组间存在差异，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 住院患者对两组护士护理服务满意度比较（分，）

表4 住院患者对两组护士护理服务满意度比较（分，）

4 讨论

4.1 案例教学法可以提高规范化培训护士专科工作能力

本研究中构建了呼吸科规范化培训护理教学案例库，内容涵盖了呼吸科常见疾病相关内容，通过案例教学运用临床工作能力实境考核，结果显示规范化培训护士在专业知识、病情评估、护理程序、应变处理得分显著提高。与赵小红等人[6]研究结果一致，在传统的教学模式中，知识是单向灌输，案例教学法为规培护士提供知识转向实践的纽带，模拟解决在实际临床工作中发生的问题，将抽象的知识转向实际应用[7]，同时针对模块化的训练，加深专科知识点的记忆。评判性思维是一种抽象、概念性强的思维技巧[8]是临床决策和解决问题的思维基础，也是护理职业能力的重要组成部分[9]。护理程序即护理思维的体现，本研究构建的呼吸科护理教学案例，目标在于提升规范化培训护士更专科的思维能力，系统化案例教学贯穿于疾病发生发展整个过程的观察、判断及护理[10]，带教老师床边实境查房，学生经历了全面的病情观察，并可对病情进行初步判断，见识工作中的各种意外，掌握处理问题的不同方法，锻炼学生的评判性思维能力，提升职业能力。呼吸科以慢性病、危重症、急症、终末期的老年患者居多，对护士的专科要求更高，案例教学为规范化培训提供了专科、针对性强的培训方法。

4.2 案例教学法可以提高规范化培训护士专科理论与专科护理操作技术水平

案例教学模式中，护士独立查阅资料，了解病因与发病机制、临床表现、并发症、实验室检查、专科护理知识等，并在案例呈现中，将专科知识融会贯通，提高了灵活运用知识的能力，积累专科理论知识。王琼琼等人[11]研究显示选取典型临床案例，加深与巩固护生对护理知识的理解，锻炼学生综合处理问题能力。通过小组讨论，相互补充、查漏补缺，老师的引导，弥补个体专科知识的缺漏，完善专科理论储备。徐丽美等人[12]研究表明，情境模拟案例教学法在护士规范化培训中效果较好，可显著提高规培护士的理论及实践操作的综合能力以及评判性思维能力。

在案例中涉及的专科护理操作，带教老师在床边进行实境查房，进行专科操作的实际操练，通过与患者的互动、交流，现场评估，给学生更直观的教学效果，强化了护士专科技能水平。国外学者[13]认为，案例教学可以提供一种轻松的、没有威胁的环境，这可以培养学生的自信心并将临床技能切实的逐渐展现出来。

4.3 案例教学法可以提高住院患者护理服务满意度

通过案例教学，学生系统接受呼吸专科培训，在面对患者时，具有更专业的服务水准，评估患者病情更精准并给与针对性的护理措施，面对患者的疑问可以更专业的解答。呼吸科慢性病患者居多，因反复住院，对疾病有一定的认知，专业的护理人员会增强他们的信赖感。呼吸功能锻炼、呼吸器具的使用、吸入器的正确掌握对呼吸科患者疾病恢复至关重要，研究证实，肺康复治疗不仅可改善COPD 患者的呼吸困难症状、提高其运动耐力及生活质量[14]，而且可减少其住院时间和住院率[15]。

通过案例教学，学生掌握肺康复技能，如病情评估、运动训练、呼吸肌训练、氧疗等[16]，并教会患者，在健康教育、出院回访中识别患者存在的风险点及认识误区，如家庭用氧、家用无创呼吸机的使用等，患者得到临床获益。

5 小结

通过案例库的构建，为新入职护士培训提供专科性强、针对性强的培训模块，通过案例教学法，规范化培训护士在临床工作能力、呼吸专科理论、呼吸专科护理操作能力均有显著提高，促进了护理教育的专科化，提升了护理教学的专业化，同时也提高了住院患者护理服务满意度，满足临床专科患者护理服务需求。本研究中，缺乏规范化护士自我能力的评定，研究者对护士的自我效能关注不够，后期需要增加此模块的测评；规范化培训护士样本量不足，研究范围局限，未来需扩大范围及样本量，验证研究结果的准确性。