Mini-CEX对全科规培医师临床技能提高的效果观察

毛旭东 谢连红 沈婷婷 江妍斐 胡英 王燕 周颖

全科医学又称家庭医学，面向个人、家庭和社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会科学为一体的综合性的医学专业学科，是临床二级学科。全科医生是全科医疗服务的提供者，全科医生集合临床医生、教育者、沟通者、守门人、管理者、组织协调者等多种角色，需具备人文关怀、业务技能、管理能力、科学精神等素质，与专科医生既有职责、服务上的区别，又有相互的合作。全科医学注重实践，全科教学以培养临床能力为重点，传统出科考方式，以书面考试为主，过度侧重理论知识，忽视临床技能培养，不能反映医学生实际工作能力，为满足全科医生培养，需更新培训考核方式。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是目前新型临床技能培训方式，集教学与考核为一体，通过直接观察和评估学生的知识、技能、态度，从而提高临床实践水平[1]，本院全科培训的生源有应届生、历届生、转岗培训生，临床水平参差不齐，能力及技能发展不均衡，针对这种情况，本教研组运用Mini-CEX 对全科规陪医生进行个体化培训，全面提高全科规培医师的临床各项能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1—12 月在我院全科规陪基地的21 位全科规培学员纳入本研究，其中男性14 名、女性7 名，平均年龄（25.81±2.70）岁，均毕业于医学院本科，应届生10 名，历届生7 名，转岗生4 名，已取得注册医师资格证书7 名，未取得注册医师资格证书14 名，详见表1。带教老师为本院全科主治医师资格以上，本研究开展前对带教老师先进行迷你临床演练评估的培训，以缩小教师间的评价差异，统一评分标准。

表1 全科规陪学员基本资料

1.2 研究方法

第一阶段：在病房选择一位合适的患者，患者需满足以下条件：（1）病情处于稳定阶段。（2）患者能准确进行语言表达。（3）患者同意配合进行教学活动。带教评估老师需具有全科带教资质。规陪学员对患者行20 分钟的诊疗工作，包括自我介绍、询问病情、体格检查、病情解释、健康宣教等医疗工作。结束后老师当场进行点评，给予规陪学员改进方向，并将结果简要记录。第二阶段：针对规培学员有待改进的方面予以个体化针对性培训，以带教老师示范讲解和事后规培学员之间相互演练相结合，为期6 个月，期间规培学员之间根据Mini-CEX 表进行相互评价，对不足方面进一步改进。第三阶段：由2 位全科带教老师分别对21 位全科规培学员再进行Mini-CEX 评分，观察培训效果。

1.3 评价方法

Mini-CEX 是在不同的临床情境下，由全科高年资带教老师当场观察一位学员与患者进行的医疗行为。根据病史询问、身体检查、临床判断、卫教咨询、人文关怀、组织效能、整体表现分别给予评量，我院目前使用的Mini-CEX 评分表为3 等级、9 分制评分：有待改进（1～3 分）、合格（4～6 分）、优良（7～9 分）。并在考核结束后当场教学反馈，可以弥补传统医学教育未能直接观察学员行为的不足。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规培学员的Mini-CEX 评分

第一次对全科规培学员的病史询问、临床判断、身体检查、卫教咨询、人文关怀、组织效能、整体表现七项评分和经过6 月针对性培训后的评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。第一次评分中小于4分的有待改进比例在第二次评分中明显下降，合格率上升，特别是优良率上升更为明显，详见表3。

表2 Mini-CEX 评分比较（分，）

表2 Mini-CEX 评分比较（分，）

注：第一次评分与第二次评分对比，＊P ＜0.05，＊＊P＜0.01。

表3 合格率比较[例（%）]

2.2 教学评价

全科规培医师通过Mini-CEX 测评明确了自身的临床实践能力不足之处，针对性地对各自的欠缺进行有目的训练，有助于提高学习积极性和学习效率，同时教师也更进一步了解每位规培学员需改进之处，培训更有方向性，使规培学员全面发展。通过规培医生对教师的反馈评价促进带教老师教学水平的提高，增加双方的沟通，取得了规培学员和带教全科教师各自的认可。

3 讨论

美国家庭医学委员会（ABFM）对全科医师职业范围的定义是急性病的诊治、慢性病的诊治和管理、对其他专科医师给予的医疗服务进行协调、提供预防性医疗保健服务。一个训练有素的全科医生能够处理人群中大约85%～90%的常见问题，其服务范围包括常规健康检查，直到要求专科医生以先进的技术手段进行会诊和转诊，全科医生需熟悉用于协助处理患者的多种复杂的技术设备，灵活运用各种基层指南，这些要求决定了临床实践能力是全科住院医师培训中的重要部分，特别是理论在临床实践中的运用能力，动手操作能力[2-3]。传统的临床教学实践中临床教师多重视临床示范和讲解，以教为主，而很少系统全面观察住院医师和实习医师的医疗行为，不能发现实习医生临床活动中的缺陷，缺乏个体化教学，针对性的指导较少。出科考也以书面考试为主，规培学员结束培训后在今后的临床工作中表现为实践能力不足，以前的缺陷得不到改正，毕业工作后不能很好地胜任临床工作，用人单位还需再次临床培训。

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是由美国内科医学会（american board of internal medicine，ABIM）于1995 年发展，用于评价住院医师临床技能的一套兼具教学与评估的工具[4-6]，包含考评住院医师的知识、技能、态度和适时反馈三个环节。Mini-CEX 作为一种新兴的考核模式，侧重于医学生临床实践技能的考核，可全面、客观、可靠、有效地评判临床综合能力，弥补了传统书面考核的不足，全面评价医学生的各项能力，已逐渐在多个国家医学教育中使用推广，且被证实有较高的可信度，并得到了各国医学教育领域的普遍认可。2007 年中国台湾开展中国版Mini-CEX[7]，之后国内部分医院开展，现国内外临床教学应用广泛使用Mini-CEX 进行评价。

为改进教学质量，本全科教学基地引入Mini-CEX这一新型临床医学教学模式，对在我院轮转的全科规培医生先行一次Mini-CEX 测评摸底，全面了解被测评学员的各方面能力，指出规培学员的有待改进之处，先予以老师示范讲解，并将Mini-CEX 测评表的内容向规培学员详细讲解，让规培医生自己掌握Mini-CEX 测评方法，提高对病史询问、身体检查、临床判断、卫教咨询、人文关怀、组织效能、整体表现这七个方面要求的理解，不断在临床轮转中改进各自的不足之处，使自己在临床实践各方面均衡发展，强化临床实践能力和人文素养的培养。同时因让规培学员学会Mini-CEX 测评，通过学员间的相互测评，有助于减少规培学员的抵触情绪，提高学习积极性和学习效率，使学员临床知识、技能、医患沟通技巧、人文素养和综合能力均显著提高。通过前后2 次测评的比较，评分显著升高，特别是低于4 分的有待改进率显著下降，合格率上升，优良率明显较前增加，规培学员各方面临床能力全面提高，从而取得了良好的教学效果。

Mini-CEX 评量过程中增加了评分老师和测试学员的互动，评测结果能有效促进被考核者的学习，纠正学员的不足之处，使学员更加全面发展。国外有研究表明Mini-CEX 此种评量方法能真实反映学生的综合临床能力[8-9]。通过评分老师测试后的讲解点评让学生在评测结束后迅速了解自己的优点及需要改进的地方，从而使学生更有针对性地学习薄弱环节，另一方面也使临床带教老师通过对带教学生的测试，了解带教工作中的不足之处，进行教学反思，增加教学内容，改进教学方法，提高临床带教水平，实现教学相长。用Mini-CEX 测评通过实时反馈，使临床带教老师可以及时掌握所带教学员的程度及特点，调整教学进度和相关内容，针对薄弱环节加强相关培训[10-11]，使教学个体化，更有效。Mini-CEX 测评增加了师生之间的反馈和交流机会，更加直接，增进师生间的了解，大部分带教学员对Mini-CEX 测评后的反馈倾向满意，在测评后自我感觉有所收获，在之后的临床实践中更加主动、更加积极。

Mini-CEX 优势在于提供了一种帮助全科教学老师相对客观地评估规培学员的临床能力和人文素养的测评工具，但也有其局限性，Mini-CEX 主观性较强，干扰因素较多，可靠性、有效性和稳定性及重复性受诸多条件制约，至少需要多次Mini-CEX 才可以判断被测试医师的临床技能是否合格[6]。同时考核老师也需经过专门培训，使评分标准统一，减少人为的误差。本研究中因受限于全科教学老师人数，每位规培学员前后测定2 次，其他采取规培学员之间互评来改进自身不足之处，且Mini-CEX 的评分与学生临床出科书面考试的成绩未进行相关比较，建议Mini-CEX 测评成绩仅作为评价学员的临床实践能力，需结合临床知识等书面考核最终给予学员在本学科的评分，使得对学员的评价更加全面。本研究显示在实施Mini-CEX 过程中会受到教师一定主观因素的影响，对接触较多的、自己带教过的学员有一定的偏倚，可能干扰最终的评分，而学员对老师的回访反馈也存在一定程度的顾虑，这有待更多次Mini-CEX 评量，且经过不同的评分老师来确保评分的准确性。

Mini-CEX 评量中的七项要求是全科医师在社区开展医疗服务活动所必备的基本技能[12]，是一名全科医师综合能力的体现，也是现代医学人文思想回归的本质要求[13-15]，为避免传统评价方法在医师临床实践工作考核中重理论、轻实践，重考核、轻反馈的不足，通过Mini-CEX 测评，针对每位规培医师的欠缺方面进行有目的的改进，最终全面发展，提高合格率，使规培学员结束基地培训后更加适应工作岗位。