不同类型肝泡型包虫病病灶边缘区超声造影参数与微血管密度的相关性

尹秋萍，张玉英，马钦风，陈鲜霞，沈 淼，张静妮

(1.青海大学研究生院，青海 西宁 810016；2.青海省人民医院超声科，青海 西宁 810007)

肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是由泡状棘球蚴绦虫感染人体导致的寄生虫病，虫卵通常自小肠经门静脉进入肝脏，亦可经血液系统进入脑、肺等器官，其浸润性生长的方式类似恶性病变，故有“虫癌”之称，对人体危害极大[1]。既往研究[2]表明，超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)所示HAE边缘区“边框样”强化不仅反映其血流灌注，同时提示边缘区为HAE活性增殖区；分析HAE边缘区血流灌注情况对评估病变发展、治疗及预后均有重要指导意义。本研究观察不同超声类型(浸润型、钙化型、液化型)HAE[3-4]边缘区CEUS定量参数与微血管密度(microvessel density, MVD)的相关性，旨在探讨CEUS定量参数评估各型HAE边缘区微血管生成的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月—2021年2月34例于青海省人民医院确诊的HAE患者，男16例，女18例，年龄19～69岁，平均(32.7±12.7)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有典型HAE影像学表现(超声、CT或MRI中至少2种显示典型泡型包虫病灶征象)；③包虫病抗体阳性；④经术后病理证实HAE。排除标准：①对超声造影剂过敏；②器官功能衰竭。本研究经院伦理委员会批准(2020-116)，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson OXANA型超声诊断仪，6C1探头，频率1.5～4.0 MHz。先根据常规超声所见将HAE病灶分为液化型、钙化型及浸润型[3-4]，见图1；而后转至造影模式(造影剂SonoVue)，机械指数0.06，观察目标病灶中心区、边缘区和周围未受累肝组织不少于5 min，包括动脉相、门静脉相和延迟相。

1.3 图像分析 由3名工作10年以上超声科主治及以上职称医师进行检查及图像分析。以Contrast软件处理并分析CEUS图像：①在每个病灶的中心区、边缘区和周围未受累肝组织中各勾画3个大小一致的ROI(避开大血管边缘)进行检测，其样本数为病灶数×3；②绘制时间-强度曲线，记录病灶中心区、边缘区和周围未受累肝组织峰值强度(peak intensity, PI)、达峰时间(time to peak, TP)、曲线下面积(area under the curve, AUC)和平均渡越时间(mean transit time, MTT)。

1.4 病理学检查 以10%甲醛溶液固定手术切除标本，经常规石蜡包埋、4 μm厚连续切片后行HE和CD34免疫组织化学染色；以血管内皮细胞胞质内出现棕黄色颗粒为CD34阳性。采用Weidner计数法[5]记录每个标本中3个视野(边缘区)的CD34阳性细胞数(即微血管数)，以平均值作为其MVD值。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示计量资料，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；行Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

于34例患者共检出39个HAE病灶，其中32例存在单发、2例存在多发病灶；27个病灶位于肝右叶、12个位于肝左叶；常规超声声像图示液化型10个(10/39，25.64%)、钙化型13个(13/39，33.33%)、浸润型16个(16/39，41.03%)。

2.1 CEUS表现及参数 CEUS示动脉相、门静脉相及延迟相各型HAE病灶中心区均未见造影剂填充；边缘区在动脉相早期呈不规则环状低增强，至门静脉相晚期逐渐消退，与呈等增强的周围未受累肝组织分界清晰；见图2A。

各型HAE病灶边缘区PI、TP、AUC及MTT差异均有统计学意义(P均<0.01)，且浸润型>钙化型>液化型(P均<0.05)；病灶中心区与周围未受累肝组织上述参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各型HAE不同区域CEUS参数比较(±s)

表1 各型HAE不同区域CEUS参数比较(±s)

组别PI(dB)中心区边缘区未受累肝组织TP(s)中心区边缘区未受累肝组织液化型(n=30)11.42±2.5125.84±2.4449.35±3.8541.16±3.1119.30±2.5045.40±5.12钙化型(n=39)10.09±2.7636.68±2.7051.69±3.8541.38±1.5938.70±1.9346.22±2.53浸润型(n=48)11.47±4.9839.00±3.5252.39±8.2142.81±4.4949.99±3.5044.65±1.27F值1.68204.362.422.861 070.692.80P值0.19<0.010.090.06<0.010.07组别AUC(dB·s)中心区边缘区未受累肝组织MTT(s)中心区边缘区未受累肝组织液化型(n=30)574.18±16.65876.77±70.053 885.96±202.1542.00±4.6726.36±6.3361.71±6.83钙化型(n=39)585.37±44.011 958.95±88.133 760.05±528.0643.95±3.9957.06±4.8063.14±5.82浸润型(n=48)592.51±44.122 258.09±235.463 929.59±171.5543.15±2.0560.57±5.4462.92±5.69F值2.04882.082.782.56399.330.54P值0.13<0.010.070.08<0.010.59

注：各型HAE病灶边缘区PI、TP、AUC及MTT两两比较P均<0.05

2.2 病理学表现 光镜下见HAE病灶中心区泡球蚴由囊泡聚集成群；边缘区见环状增生的纤维组织及炎性细胞浸润，周围见新生毛细血管，与之相邻的肝组织可见小胆管增生，小血管壁炎性增厚，管壁纤维性狭窄，见图2B。免疫组织化学染色见病灶边缘区大量棕色CD34染色阳性微血管结构呈带状分布，见图2C；病灶中心CD34不表达；未受累肝组织内肝窦基本不表达CD34，门管区小血管及中央静脉周围见少量CD34阳性表达。

2.3 病灶边缘区MVD值 液化型、钙化型及浸润型HAE边缘区MVD分别为(37.63±3.49)、(75.72±10.78)及(83.83±13.02)个/高倍视野，组间差异均有统计学意义(F=224.21，P<0.01)，且浸润型>钙化型>液化型(P均<0.05)。

2.4 病灶边缘区CEUS参数与MVD值的相关性 液化型、钙化型及浸润型HAE病灶边缘区MVD值与PI均呈正相关(r=0.98、0.97、0.97，P均<0.01)，与AUC呈低度正相关(r=0.38、0.43、0.29，P均<0.05)，与TP及MTT均无明显相关(P均>0.05)。见表2。

表2 各型HAE边缘区MVD值与边缘区PI、TP、AUC及MTT的相关性

3 讨论

HAE可切除性与其侵犯邻近器官程度有关[6]，而泡状棘球蚴组织浸润性生长的主要原因系病灶边缘区血管生成[6-7]。分析HAE边缘区微循环和血流灌注特点有助于判断HAE侵袭性、制定个性化治疗方案，改善治疗效果。

既往文献[8]报道，CEUS评价HAE病灶边缘区活性的效能与PET相近。CEUS常以SonoVue为造影剂，后者系纯血池造影剂，内径2.5 μm，不会外渗到血管外间隙，故CEUS评价HAE病灶边缘区微循环和血流灌注的敏感性高于MRI和灌注CT等其他影像学手段[9]。

浸润性生长的HAE存在两方面的主要血供来源，其一为肝动脉及门静脉，另一则为新生微血管。CD34为血管内皮细胞标志物，可突出显示管径较小、不成熟的微血管或单一内皮细胞，其特异性和敏感性均较高[10]。本研究结果显示，CD34在HAE病灶边缘区组织中表达明显，而在病灶中心及周围未受累肝组织中几乎无表达，故病灶边缘区与其他组织分界清晰。

本研究发现各型HAE病灶边缘区PI、TP、AUC及MTT差异均有统计学意义，且浸润型>钙化型>液化型；病灶中心区及周围未受累肝组织上述参数差异则无统计学意义；且3种类型HAE病灶边缘区MVD值与PI、AUC均呈正相关，与TP及MTT均无明显相关。PI代表ROI内增强程度最显著区域的造影剂信号强度，反映造影剂到达此区域的最大剂量，与ROI内平均血容量呈正比，即造影剂进入组织的剂量与组织内MVD及血流量呈正比，故PI值随MVD及血流量增高而增大。AUC与造影剂分布容积、血流速度及灌注时间相关，与ROI内平均血流量呈正比，可间接反映组织内MVD[11]。本研究中HAE病灶边缘区PI、AUC变化趋势均为浸润型>钙化型>液化型，提示浸润型、钙化型和液化型HAE之间病灶边缘区血供丰富程度呈递减趋势；浸润型边缘区MVD最高、血供最丰富，表明浸润型边缘区活性较强，而液化型病灶边缘血供最差、活性亦最低，与李舍等[11]的结果相符。曾春红等[12]发现，HAE病变中的钙化灶可与有活性的棘球蚴虫组织共存，不影响病灶向周围组织浸润性生长，但在已失去活性的病灶中不存在钙化灶；结合本研究结果，可认为钙化型HAE病灶边缘区活性居于浸润型与液化型之间。本研究中3种类型HAE病灶边缘区MTT及TP差异有统计学意义，但与MVD均无明显相关，可能原因在于MTT、TP受病变内不同走行血管通路的影响较大,故其反映新生血管的价值可能有限。

综上，CEUS定量参数可反映不同类型HAE病灶边缘区微循环及血流灌注情况。但本研究样本量相对较小，且仅分析了PI、TP、AUC及MTT 4个CEUS参数，可能存在一定偏差，有待后续进一步完善。