地佐辛联合利多卡因在门诊宫腔镜检查中的镇痛效果研究

赵玲 陈星 余琴 周泓羽 袁虹 刘秀梅 曹毅

自上世纪70年代开始，宫腔镜技术因其创伤小、恢复快、检查同时即可治疗等优势快速应用于临床[1]，传统操作常在住院全麻下进行，耗时长、费用高，同时全麻相关呼吸抑制、误吸、急性水中毒等风险高。随着医疗技术的发展以及卫生经济学要求的提高，越来越多的宫腔镜技术可在门诊局麻下完成[2，3]，但单纯局麻常导致患者术中及术后疼痛[4，5]，严重影响患者的舒适度和满意度。有研究发现，地佐辛联合利多卡因对部分宫腔镜手术患者具有明显的镇痛镇静效果[6]，为探讨该方案在宫腔镜检查中是否具有同样的镇痛效果，本研究通过随机对照法观察地佐辛联合利多卡因局麻在门诊宫腔镜检查中的镇痛有效性和安全性，旨在为门诊宫腔镜检查镇痛方案的制定提供参考。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①年龄20～55 岁，女性；②体重45～70kg；③ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；④对本研究知情同意并签署知情同意书，自愿参加。

1.1.2 排除标准 ①已知对地佐辛注射液中的主药或任何一种辅料过敏者；②颅内压升高或头部损伤者；③急慢性酒精中毒者；④麻痹性肠梗阻者；⑤低血压、甲状腺机能减退、哮喘急性发作期以及癫痫者；⑥患有COPD，既往有高血压病史，血压大于160/100mmHg 者；⑦术前肝肾功能指标异常增高，超过正常值1.5 倍者；⑧对阿片类药物成瘾以及耐药者；⑨15日内服用过单胺氧化酶抑制药物或抗抑郁药物者；⑩入选前3 个月参加过其他药物实验者⑪不适宜参加本研究者。

1.2 一般资料经医院伦理委员会批准并根据上述纳入和排除标准，纳入我院2020年3～7月于妇科门诊行宫腔镜检查患者共138 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各69 例。两组患者年龄、体重、ASA 分级及生育史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 方法两组患者宫腔镜检查均由同一位经验丰富的主治医师进行，术中使用外鞘直径为5mm 的检查镜；术前由专人培训患者使用VAS 疼痛评分表，术中专人对患者各项观察指标进行登记并电话随访其术后6h 情况。

镇痛方法：术前半小时观察组给予地佐辛注射液0.1mg/kg 臀部肌肉注射，对照组为1ml 生理盐水臀部肌肉注射，术中在消毒阴道后两组均联合1%利多卡因进行宫颈局部麻醉。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛有效性指标 采用VAS 疼痛评分法量化患者疼痛程度，镇痛效果观察至术后6h。在此期间，分别记录术前30min 注射药物时(T0)、检查镜进入宫颈内口时(T1)、手术操作时（T2）、手术结束时（T3）以及术后6h 的患者VAS 评分。以T0 时的VAS 评分作为患者的基础疼痛阈值，T2 时的以患者最高VAS 评分为准。

1.4.2 药物安全性指标 监测患者T0、T1、T2、T3 时的心率、血氧饱和度，评估用药安全性；药物不良反应指标包括术中及术后恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒及注射部位出血等，由专人对患者检查期间以及术后6h 内不良反应发生率、严重程度以及对日常生活的影响程度进行记录，如发生不良事件，需严密观察，必要时给予相应处理。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料用例数或率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 地佐辛联合利多卡因在门诊宫腔镜检查中的镇痛有效性两组患者宫腔镜操作时间及操作类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组患者在T0 时的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在T1、T2、T3 时的VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。进一步分层分析发现，在单纯宫腔镜检查及宫腔镜下诊断性刮宫患者中，观察组T1、T2、T3 时的VAS 评分较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、5。

表2 两组宫腔镜操作时间及类型比较

表3 两组VAS 评分比较（±s）

表3 两组VAS 评分比较（±s）

组别 n T0 T1 T2 T3 术后6h观察组 69 2.04±1.70 1.57±1.56 2.04±1.70 1.41±1.44 0.23±0.46对照组 69 1.95±1.66 3.83±2.36 4.72±2.29 3.20±2.10 0.35±0.61 t 0.329 -6.615 -7.831 -5.837 -1.257 P 0.742 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.211

表4 两组单纯宫腔镜检查患者VAS 评分比较（±s）

表4 两组单纯宫腔镜检查患者VAS 评分比较（±s）

组别 n T0 T1 T2 T3 术后6h观察组 33 2.15±1.82 1.56±1.62 1.62±1.53 1.12±1.39 0.15±0.36对照组 36 2.26±1.86 4.17±2.30 4.28±2.08 3.17±1.66 0.44±0.88 t-0.253 -5.398 -5.992 -5.518 -1.840 P 0.401 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.072

表5 两组宫腔镜下诊断性刮宫患者VAS 评分比较（±s）

表5 两组宫腔镜下诊断性刮宫患者VAS 评分比较（±s）

组别 n T0 T1 T2 T3 术后6h观察组 27 1.74±1.53 1.48±1.58 2.07±1.69 1.52±1.31 0.22±0.42对照组 21 1.57±1.29 3.52±2.32 5.71±2.28 3.74±2.81 0.52±1.17 t 0.406 -3.630 -6.358 -3.348 -1.128 P 0.686 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.270

2.2 地佐辛联合利多卡因在门诊宫腔镜检查中的安全性两组患者T0、T1、T2、T3 时的血氧饱和度及心率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。药物不良反应对比发现，观察组头晕发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒及注射部位出血等不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表6 两组心率及血氧饱和度比较（±s）

表6 两组心率及血氧饱和度比较（±s）

组别 n 心率（次/min） 血氧饱和度（%）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3观察组 69 89±14 81±15 79±14 78±14 99±1 98±1 99±1 99±1对照组 69 90±11 79±13 77±12 76±11 99±0 98±1 99±1 99±1 t-0.406 0.919 1.046 1.014 -0.764 -1.664 -0.723 -0.422 P 0.686 0.360 0.298 0.312 0.446 0.098 0.471 0.674

表7 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

宫腔镜技术是诊治宫腔内疾病的金标准，目前已被广泛应用于临床。作为微创技术，尤其是诊断性宫腔镜检查被认为无痛或轻微疼痛[7，8]，然而，研究发现局麻下诊断性宫腔镜检查中VAS 评分≥4分的患者占21%～88%，部分患者的中位VAS 评分达到6 分[9，10]，本研究也发现，在对照组宫腔镜诊断性刮宫过程中，患者平均VAS 评分为（5.71±2.28）分。疼痛的产生往往与操作者经验水平、患者自身因素、宫腔镜尺寸和特性、膨宫液温度、等待时间、操作时间、宫颈扩张、宫腔内操作等因素密切相关[11，12]，尽管在过去20年医师操作技术水平大大提升，器械孔径越来越小，麻醉方案日益改善，但疼痛控制仍是宫腔镜技术中亟需解决的问题。

门诊宫腔镜疼痛的管理主要包括药物及非药物干预。常见的非药物干预包括经皮神经电刺激治疗、子宫加压按摩疗法、灌流液升温、催眠疗法、音乐疗法以及阴道内镜检查等[12，13]；而药物干预常用镇痛方案包括宫颈内或宫颈旁局麻阻滞、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、苯二氮卓类、阿片类单用或联合使用[14]。

在临床实践中，阿片类药物作为医学疼痛治疗的基石，其联合宫颈局部阻滞麻醉的应用较为广泛。经典的镇痛药物包括吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼等，但因其呼吸抑制、药物耐受、成瘾性以及滥用风险等使其不利于临床治疗[15]；而人工合成的混合阿片受体激动/拮抗剂地佐辛可部分激动κ阿片受体和μ阿片受体，且比吗啡的镇痛作用强，但其呼吸抑制作用较吗啡弱；其次，其不产生典型的μ受体依赖性，因而成瘾性小；同时，常规剂量对血压和心脏功能无显著影响[16]。因其镇痛效果可靠，副作用小，使用不受管制，目前在国内术后镇痛中应用广泛，并复合用于辅助区域麻醉、超前镇痛、癌性镇痛等领域。

本研究采用随机对照方法对地佐辛联合利多卡因在门诊宫腔镜检查患者中镇痛有效性及安全性进行探讨，结果发现，在镇痛有效性方面，以T0时的VAS 评分作为患者的基础疼痛阈值，发现两组患者的疼痛敏感性无明显差异，同时影响患者疼痛的其他因素（如操作者经验、宫腔镜尺寸、操作时间等）在两组间具有可比性；对比两组患者在T1、T2以及T3 时的VAS 评分发现，观察组患者均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；进行分层分析发现，单纯宫腔镜检查及宫腔镜诊断性刮宫患者中，T1、T2、T3 时观察组患者VAS 评分显著低于对照组。以上结果提示地佐辛联合利多卡因对单纯宫腔镜检查以及诊断性刮宫患者具有较好的镇痛作用，效果显著。

地佐辛作为新型阿片类镇痛药物，仍具有药物相关不良反应，如过度镇静和呼吸抑制，但因其不激动μ2受体，故其呼吸抑制、过度镇静和药物依赖发生率较低[15]。本研究中不同时间点观察组与对照组患者血氧饱和度和心率变化无显著差异，提示地佐辛对患者无明显呼吸抑制作用；观察组患者恶心、呕吐发生率与对照组比较无显著差异，这可能与地佐辛本身能松弛胃肠道平滑肌从而减少恶心、呕吐的发生有关；而头晕是地佐辛常见的不良反应，观察组头晕发生率较对照组显著增加，但反应均较轻，不影响患者正常生活；此外，本研究中部分患者出现皮肤瘙痒及注射部位出血，但发生率在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，地佐辛用于宫腔镜检查中具有较好的安全性。

随着技术的进步，局麻下门诊宫腔镜检查的开展将成为主流，良好的镇痛管理将大大提升患者的满意度及舒适度。2020年《地佐辛临床镇痛专家共识》明确推荐地佐辛复合咪达唑仑或丙泊酚可用于门诊腔镜（如纤维支气管镜、胃镜、结肠镜或膀胱镜）检查，镇静镇痛效果好，术后苏醒快，使用安全[17]。本研究发现地佐辛联合利多卡因局麻对门诊宫腔镜检查患者镇痛效果同样较好，安全性高，为局麻下门诊宫腔镜检查的疼痛管理提供一定的参考。