依托咪酯联合丙泊酚在老年患者宫腔镜手术中的应用

骆喜宝 白岩 张旭 廖年有

宫腔镜手术具有创伤小、简单有效、显微化、恢复快等优点，因此广泛应用于妇科[1]。但宫腔镜手术中扩张牵拉宫颈、膨胀宫腔、宫内操作易引发疼痛和不适，需加以镇静镇痛以提高患者舒适度。随着人们对舒适化医疗的需求不断增加，无痛化诊疗已逐渐成为普遍接受的医疗方法[2]。常用的麻醉药物如丙泊酚具有入睡、苏醒迅速，麻醉期间睡眠质量好的优点，常用于短小手术，目前已被广泛认可，能安全应用于麻醉无痛诊疗。依托咪酯对血流动力学影响较小，常用于循环功能差的患者[3]。但单纯应用依托咪酯或丙泊酚会出现不良反应，如丙泊酚会引起注射痛、呼吸和循环系统抑制，依托咪酯可能会加重患者肌肉震颤、僵硬及术后恶心呕吐症状，这些不良反应不仅给麻醉医生的术中管理带来困难，也会影响手术医生的操作[4]。近年来，依托咪酯与丙泊酚联合用于门诊无痛诊疗已越来越广泛，有研究表明，依托咪酯复合丙泊酚可安全有效地应用于无痛胃肠镜、无痛人流以及无痛气管镜检查，不良反应较单独使用时少[5，6]。本研究观察依托咪酯联合丙泊酚用于老年患者宫腔镜手术的疗效，并与单纯应用依托咪酯或丙泊酚相比较，以探索更合适的宫腔镜手术麻醉方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选取2020年4月～2021年1月在我院行宫腔镜手术的老年患者150 例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～80 岁，体重40～66kg。手术原因包括异常子宫出血65 例、宫腔粘连32 例、宫内节育器的定位及取出14 例，进一步评估超声检查异常的宫腔回声及占位性病变等39例。排除标准：糖尿病、高脂血症、不能控制的高血压；近期有急性呼吸道感染；有长期服用抗精神疾病药物史或痴呆史；有麻醉药物过敏史；急性哮喘反复发作史；伴有严重心脏病、肝病、肺功能受限、肾功能障碍；酗酒；癌症、精神疾病、神经肌肉疾病。按照随机数字表法分为依托咪酯组（E 组）、丙泊酚组(P 组)和依托咪酯联合丙泊酚组(EP 组)，每组50 例。

1.2 麻醉方法本研究采用双盲对照方法，观察者和患者对分组及用药情况不知情。患者入室后三方安全核查后，静脉输液以补充血容量，取截石位，予麻醉面罩吸氧（氧气3～5L/min），接多功能监护仪常规监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。待手术医师消毒铺巾完毕后开始麻醉，所有患者先静脉注射咪达唑仑1mg（江苏九旭药业，批号：20200405）、舒芬太尼5μg（宜昌人福药业公司，批号：01A07031），1min 后E 组、P 组、EP 组患者分别静脉缓慢注射依托咪酯0.3mg/kg（江苏恩华药业公司，批号：YT200833）、丙泊酚1.5mg/kg（广东嘉博制药有限公司，批号：5A200613）、EP 混合液(依托咪酯20mg 和丙泊酚100mg，容量比1∶1 混合)0.2ml/kg。注药后1min，观察患者完全入睡、意识消失后开始手术操作。根据手术进程每5min 或发生体动反应时单次追加药物，E 组追加2%依托咪酯3ml，P 组追加1%丙泊酚3ml，EP 组追加上述EP 混合液3ml。当术中出现SpO2低于90%，予抬高下颌、面罩给氧；当出现低血压时（血压低于基础值20%或收缩压低于90mmHg），静脉给予麻黄碱10mg；当出现心动过缓时（HR 低于50 次/min），静脉给予阿托品0.5mg。

1.3 观察指标①记录各组患者年龄、体重、诱导时间、手术时间、清醒时间；②记录各组患者诱导前（T0）、诱导后（T1）、扩张宫口时（T2）、宫内手术时（T3）、苏醒时（T4）的HR、MAP、SpO2变化；③记录各组麻醉过程中肌肉震颤、恶心呕吐、体动反应、低血压、心动过缓等情况；④记录各组术前1d、术后1h 以及术后1d 的MMSE 认知功能评分[7]，由一名固定且经过专门训练的资深医师对患者行MMSE评分。根据MMSE 评分判断术后认知障碍（POCD）并分级：＜27 分表示认知功能障碍；21～27 分表示轻度认知功能障碍；9～21 分表示中度认知功能障碍；＜9 分表示重度认知功能障碍。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，三组不同时间点资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，数据均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况及诱导时间、手术时间、清醒时间比较三组患者年龄、体重、诱导时间、手术时间、清醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般情况及诱导时间、手术时间、清醒时间比较（±s，n=50）

表1 三组患者一般情况及诱导时间、手术时间、清醒时间比较（±s，n=50）

组别年龄（岁）体重(kg)诱导时间(min)手术时间(min)清醒时间(min)E 组P 组EP 组66.3±4.7 67.4±4.6 66.1±5.5 51.2±11.3 53.1±8.3 52.2±9.3 1.8±1.3 2.0±1.2 2.1±1.1 16.2±2.8 17.0±2.6 16.5±3.1 4.9±1.6 5.2±1.9 5.3±1.5

2.2 三组各时间点MAP、HR、SpO2比较三组患者麻醉前MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T0 比较，P 组患者T1、T2、T3 时间点MAP、HR 均下降（P＜0.05），但清醒时MAP、HR基本恢复正常。与E 组、EP 组比较，P 组T1、T2 时间点MAP 及T1 时间点HR 下降明显（P＜0.05）；三组患者麻醉诱导后血氧饱和度下降不明显，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三者患者各时间点MAP、HR、SpO2 比较（±s，n=50）

表2 三者患者各时间点MAP、HR、SpO2 比较（±s，n=50）

注：与术前比较，#P＜0.05；与E组、EP 组比较，※P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）E 组P 组EP 组E 组P 组EP 组E 组P 组EP 组90.3±11.0 90.2±10.2 89.2±11.2 69.3±10.5 73.8±11.3 73.6±12.1 99.3±1.0 98.4±1.1 99.2±1.4 87.6±9.5 79.8±8.6#※86.1±8.5 70.2±10.2 66.2±9.2#※71.8±10.2 96.3±1.5 97.3±1.1 98.3±1.5 88.5±10.8 81.4±9.8#※85.4±10.5 70.0±10.3 68.1±10.2#72.2±10.8 97.6±1.1 98.3±1.0 99.0±0.8 90.8±10.5 84.0±9.7#86.5±10.5 71.6±9.2 68.2±10.5#72.5±9.8 97.3±1.1 99.3±1.0 99.3±0.2 91.2±12.0 89.2±10.9 90.5±10.9 71.4±10.8 72.5±10.5 72.3±9.9 98.3±0.5 98.3±0.8 99.2±0.4

2.3 三组不良反应比较P 组和EP 组肌肉震颤、恶心呕吐和体动反应发生率均低于E 组（P＜0.05）；E组和EP 组术中低血压和心动过缓发生率低于P 组（P＜0.05）。见表3。

表3 三者患者麻醉期间不良反应发生情况[n（%）]

2.4 三组术后认知功能障碍发生情况比较P 组、E组和EP 组均未出现中重度认知功能障碍患者，仅在术后1h 时E 组、P 组、EP 组各有8 例（16.0%）、9 例（18.0%）、7 例（14.0%）患者出现轻度认知功能障碍；术后1d 再次评分时轻度认知功能障碍患者均恢复正常认知。三组患者术后认知功能障碍发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者围术期MMSE 认知功能评分见表4。

表4 三组患者围术期MMSE 认知功能评分（±s，n=50）

表4 三组患者围术期MMSE 认知功能评分（±s，n=50）

评分时间 E 组 P 组 EP 组术前1d 28.6±1.3 28.7±1.2 28.5±1.2术后1h 27.2±2.2 27.3±2.3 27.3±2.2术后1d 28.5±1.4 28.2±1.2 28.4±1.3

3 讨论

随着腔镜的广泛使用，患者对无痛内镜的需求逐渐增加。无痛诊疗技术虽然给患者带来舒适的手术体验，但是也给麻醉医生带来了前所未有的挑战。依托咪酯、丙泊酚是目前临床上使用最广泛的静脉麻醉药[8]。依托咪酯是一种能够稳定循环系统的镇静催眠药，适用于心血管系统不稳定的老年人，对血管内膜的刺激小，因此注射痛发生率低[9]。但单独应用时肌肉震颤及术后恶心呕吐发生率较高，本研究也显示E 组肌肉震颤和恶心呕吐的发生率均高于P 组和EP 组（P＜0.05）；P 组和EP 组术中体动反应发生率也低于E 组（P＜0.05），说明单纯使用依托咪酯在宫腔镜手术中的麻醉效果受到一定影响。而单独使用丙泊酚可以迅速产生一定麻醉深度，患者苏醒快，加快手术周转，并且可以防止术后恶心呕吐，但本研究中E 组和EP 组术中低血压、心动过缓发生率均低于P 组（P＜0.05）。单独使用丙泊酚可能增加心脑血管意外发生的几率[10]。

由于依托咪酯或丙泊酚单独使用存在一些不良反应，本研究观察依托咪酯联合丙泊酚在老年无痛宫腔镜手术中的效果。廖勇等[11]研究证明，两者混合后其理化性质未发生改变，可以安全用于临床。曾有研究报道，丙泊酚与依托咪酯在室温下混合后6h 内性状稳定,可见两者配伍可安全使用[12]。既往研究表明，依托咪酯和丙泊酚复合液应用于无痛胃肠镜检查术、无痛人流术、无痛气管镜检查术，其不良反应更小[13，14]。本研究选择1∶1 容量比的EP 混合液用于无痛宫腔镜手术，在EP 组依托咪酯和异丙酚的用量明显减少。由于依托咪酯用量较前减少，其副作用如肌肉震颤、体动反应、恶心呕吐等发生率也明显降低。依托咪酯的镇静作用起效迅速，患者可在几秒内进入麻醉状态，此时再注射丙泊酚或依托咪酯可减少注射痛。P 组术中MAP、HR 低于EP 组，说明由于丙泊酚用药量较前减少，其对呼吸和心血管系统的影响也明显减弱。同时为了加强麻醉效果、减少麻醉药用量，考虑无痛宫腔镜手术过程通常较短，预先给予少量咪达唑仑和舒芬太尼单次静脉注射加强镇静镇痛。

由于在诱导时缓慢推注麻醉药，使用舒芬太尼和咪达唑仑等对呼吸抑制轻的药物，给予面罩吸氧等，三组诱导后呼吸影响和血氧饱和度下降不明显，未出现严重呼吸抑制。单独应用一种静脉麻醉药，其药物作用单一且用量大，不良反应明显，镇痛效果差，麻醉体验不舒适。本研究证实，依托咪酯和丙泊酚联用，既可综合两种药物的优点又可减轻各自的副作用，使患者手术体验良好。由于人口老龄化不断加剧，麻醉药物在老年手术人群中的使用愈加广泛，术后认知功能障碍常见于老年患者，目前尚不清楚使用丙泊酚和依托咪酯患者术后认知功能障碍的发生有无差异[15]。研究提示，丙泊酚联合依托咪酯较单独丙泊酚麻醉可以降低术后认知功能障碍发生率[16]。另有研究显示，随着术中丙泊酚剂量的增加，术后认知功能障碍发生率也随之升高，因此依托咪酯联合丙泊酚麻醉可减少麻醉药剂量及术后认知功能障碍的发生[17]。但本研究显示，P 组、E 组和EP 组术后认知功能障碍发生率差异无统计学意义（P＜0.05），丙泊酚和依托咪酯对于宫腔镜手术后认知功能障碍发生率的影响无明显差异。但本研究样本量有限，对于镇静药物的选择与术后认知功能障碍的关系，需在以后的大样本研究中继续探讨。

综上所述，依托咪酯复合丙泊酚用于老年无痛宫腔镜手术麻醉，不良反应比单药静脉麻醉更少，值得广泛应用。但本研究对象为老年人群，对于有高血压、冠心病、糖尿病等高风险患者的研究还有待探讨。