同期邮票植皮术治疗大隐静脉曲张伴下肢溃疡的临床研究

郑海峰 徐茂奇 张正林 刘良超 吕大伦

慢性静脉功能不全是常见的血管疾病之一，全球患病率高达60%，临床上以大隐静脉曲张最为常见[1]。下肢静脉性溃疡是其重要并发症，严重影响患者的生活质量，且治疗费用高，难以治愈[2]。此外，下肢静脉性溃疡患病率不断增加[3]。有研究报道，超过15%的糖尿病患者合并下肢静脉曲张[4]。大隐静脉曲张伴下肢溃疡合并糖尿病的治疗则更为棘手。传统方法多采用先手术治疗大隐静脉曲张再处理下肢溃疡，疗效确切，但溃疡愈合时间难以令人满意。为此，近年来我院开展手术治疗大隐静脉曲张同期行邮票植皮术治疗下肢溃疡，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性收集我院外科2016年6月～2020年5月收治的89 例大隐静脉曲张合并下肢溃疡患者临床资料，根据手术时间和手术方式的不同分为对照组和治疗组，其中2016年6月～2018年5月收治的43 例大隐静脉曲张合并下肢溃疡患者采用传统方法治疗，即大隐静脉高位结扎+激光腔内治疗+曲张静脉剥脱术+静脉皮下环缝术，设为对照组；2018年6月～2020年5月收治的46 例大隐静脉曲张合并下肢溃疡患者在传统方法的基础上同期行邮票植皮术，设为治疗组。纳入标准：①符合原发性下肢静脉曲张CEAP 分级C6 级诊断标准[5]；②既往无恶性肿瘤史；③签署知情同意书；④围手术期及随访资料完整。排除标准：①有大隐静脉曲张手术禁忌证；②既往有同侧血管手术史。2型糖尿病遵循2010年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病诊断标准。本研究经我院伦理委员会审核批准。两组患者性别、年龄、吸烟史、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、合并糖尿病病例数、术前溃疡面积、双侧大隐静脉曲张病例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善术前常规检查，备皮，清洗患肢及画线。合并2 型糖尿病患者，请内分泌科医师协助控制围手术期血糖。常规处理溃疡创面，至创面无脓性分泌物，即可行手术治疗。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 对照组行大隐静脉高位结扎+激光腔内治疗+曲张静脉剥脱术+静脉皮下环缝术。硬膜外麻醉下于腹股沟韧带下方股动脉搏动处内侧2cm处斜行切开2cm，将大隐静脉5 个属支分别高位结扎，切断。距大隐静脉入股静脉处5cm 切断大隐静脉，近段先后用7 号丝线结扎，小圆针4 号丝线缝扎；依次用光纤灼闭大隐静脉及分支浅静脉（波长设置为810nm，功率设置为10W，能量60J/cm），回撤速度根据静脉直径大小设置为1～3s/cm,直至大隐静脉主干及分支全程灼闭。然后处理术前标记画线的曲张静脉分支及功能不全的交通支，采用微创点状剥脱，静脉皮下环缝术处理胫前曲张静脉分支。手术完成后患肢以弹力绷带压迫包扎。

1.2.2.2 治疗组在对照组治疗基础上同期行邮票植皮术。取皮+邮票植皮术：用滚轴式取皮刀于患者大腿内侧取一较溃疡面积稍大的刃厚皮片，分割成大小约0.5cm×0.5cm 邮票状皮片，置入生理盐水中。取皮创面用凡士林纱布覆盖，多层敷料加压包扎。清除溃疡面及周边老化痂皮和坏死组织，用刀片轻刮创面至点状出血，然后将邮票皮片逐步植入溃疡面上，平展铺开，间隔约0.2cm，网眼凡士林纱布覆盖创面，生理盐水棉球撕成小絮状覆于凡士林纱布上，外层普通纱布加压包扎。剩余皮片置于含生理盐水的无菌瓶中保存于4℃冰箱，以备后期换药发现皮片坏死时再次植皮。手术完成后患肢以弹力绷带加压包扎。

1.2.3 术后处理

1.2.3.1 对照组 患者卧床，抬高患肢，应用止痛药氟比洛芬酯3 天。鼓励患者早期下床活动，注意保护植皮区域。术后第3 天手术切口和溃疡区常规换药；术后第6～7 天同前方法换药后继续加压包扎，腹股沟区大隐静脉结扎切口拆线。术后12～14 天门诊拆除下肢剩余切口缝线，改穿弹力袜至术后3个月。

1.2.3.2 治疗组 患者卧床，抬高患肢，应用止痛药氟比洛芬酯3 天，全身用抗生素3 天。鼓励患者早期下床活动，注意保护植皮区域。术后第3 天手术切口和溃疡植皮区换药，生理盐水浸湿植皮处纱布后依次轻轻揭去敷料，分别用碘伏棉球和生理盐水湿棉球蘸除植皮区渗出物后，用凡士林纱布、普通无菌纱布覆盖植皮区并继续用弹力绷带加压包扎；术后第6 天同前方法换药后继续加压包扎植皮区，腹股沟区大隐静脉结扎切口拆线。术后12～14 天门诊拆除下肢剩余切口缝线，改穿弹力袜至术后3个月。

1.3 观察指标比较两组围手术期资料及术后疗效。围手术期资料包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后疼痛数字分级（NRS）评分、溃疡愈合时间及术后溃疡复发情况。术后1、3、6、9、12 个月进行门诊复诊或电话随访，随访时间截至2020年12月。

1.4 统计学方法采用IBM SPSS 25.0 软件处理研究数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料采用例和百分率表示，组间比较行χ2检验或连续性校正的χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疗效比较治疗组术后溃疡愈合时间较对照组显著缩短（P＜0.05），且术后第3 天、第6 天NRS 评分均优于对照组（P＜0.05），而两组手术当天NRS 评分和术后溃疡复发差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后疗效比较

2.2 两组围手术期情况比较治疗组术后住院时间、住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组手术时间延长，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组围手术期情况比较

2.3 大隐静脉曲张伴溃疡合并糖尿病与未合并糖尿病患者的疗效比较对于合并糖尿病和未合并糖尿病患者，治疗组术后溃疡愈合时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组与对照组组内比较，合并糖尿病患者的溃疡愈合时间虽长于未合并糖尿病患者，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 合并糖尿病患者与未合并糖尿病患者的溃疡愈合时间比较（天）

3 讨论

大隐静脉曲张伴下肢溃疡是临床常见疾病之一，病程长，创面迁延不愈，严重影响患者日常生活，给患者带来经济和心理负担。大隐静脉曲张伴下肢溃疡发病机制除了遗传因素导致下肢深、浅静脉及交通静脉的结构异常[6，7]，还主要与静脉微循环功能障碍致下肢皮肤营养恶化以及细菌感染有关，长期站立、局部皮肤损伤是其诱发因素[8]，糖尿病也可诱导患者的下肢皮肤组织发生溃疡性病变[9]。本研究大隐静脉曲张伴下肢溃疡89 例中合并2 型糖尿病的患者52 例，占总研究病例的58.4%。随着我国人口老龄化，糖尿病发病率的增加，大隐静脉曲张合并下肢溃疡罹患率有上升趋势。传统方法多采用先手术治疗大隐静脉曲张再处理下肢溃疡。有研究报道，大隐静脉高位结扎联合小腿浅静脉曲张结扎术治疗大隐静脉曲张合并小腿溃疡，溃疡愈合时间仍长达1～8 周不等[10]。缩短溃疡愈合时间，减轻患者经济和心理负担，是临床医师亟需解决的难题。

邮票植皮术属于游离植皮术范畴，方法简易，被广泛应用于各种原因导致皮肤缺损的修复[11～13]，而同期邮票植皮术治疗下肢静脉曲张合并小腿溃疡治疗的鲜有报道。本研究发现，治疗组与对照组愈合情况和愈合时间差异有统计学意义。并且，两组间的住院时间和住院总费用差异有统计学意义，提示同期行邮票植皮术可显著提高大隐静脉曲张合并下肢溃疡疗效，同时能缩短住院时间，减少住院费用。本研究针对是否合并2 型糖尿病患者进行亚组分析发现，合并2 型糖尿病患者[（11.6±2.1）d vs （7.5±1.8）d，P=0.000] 及未合并糖尿病患者[（13.1±3.4）d vs （9.1±2.7）d，P=0.003] 溃 疡 愈 合时间与总体愈合时间[（12.4±3.1）d vs （8.5±2.3）d，P=0.000]一致。与对照组相比，治疗组溃疡愈合时间均显著缩短；组内比较显示，治疗组合并2型糖尿病患者的溃疡愈合时间比非糖尿病患者长[（9.1±2.7）d vs （7.5±1.8）d，P=0.071]，但差异无统计学意义，对照组显示了类似的结果[（13.1±3.4）d vs （11.6±2.1）d，P=0.106]；治疗组与对照组共有8例下肢溃疡复发，均为合并糖尿病患者，提示2 型糖尿病可能与静脉性下肢溃疡复发有关，但病例数有限，均需加大样本量进一步研究。

目前，以“患者为中心”的加速康复外科（ERAS）已逐渐融入外科医师的治疗理念，其核心是让患者机体及心理快速恢复[14]。本研究中应用邮票植皮术治疗下肢溃疡，尽管同期行邮票植皮术延长了手术时间，但术中出血量并未明显增加，并且同期邮票植皮术可由另一组手术医师同时进行，能缩短手术时间。植皮术虽留下取皮创面，但两组术后当天NRS 评分无显著性差异，且创面无需换药，均在术后5～7 天愈合。治疗组术后第3 天、第6 天NRS 评分显著低于对照组，可能是同期行邮票植皮术避免了传统方法术后换药搔刮溃疡创面时引起的疼痛不适，减轻了患者疼痛导致的心理负担。同期行邮票植皮术治疗下肢溃疡，不仅缩短溃疡愈合时间及住院时间，为患者节省了近千元治疗费用，还减轻了患者疼痛不适感，让患者机体和心理得以快速康复。在临床实践中，根据患者的不同病情，在严格掌握不同术式适应证基础上，制定最适宜的治疗方案，必要时可相互搭配,以期获得最佳疗效[15]。本研究灵活运用腔内激光技术处理大隐静脉主干及其主要分支，静脉剥脱术处理迂曲静脉，静脉皮下环缝术处理组织贫瘠的胫前曲张静脉，阻断了下肢静脉系统的高压，解除了下肢静脉性溃疡发病的基础，可达到标本兼治，显著缩短溃疡愈合时间，效果满意。另外，术中剩余皮片可保存于4℃生理盐水，以备后期换药出现皮片坏死时再次植皮。

综上所述，外科治疗大隐静脉曲张合并下肢溃疡同期行邮票植皮术能有效缩短患者下肢溃疡愈合时间，降低住院费用，减轻患者术后换药疼痛不适感，方法简单易行，且对合并2 型糖尿病的患者有显著疗效，值得临床推广应用。