基于网络信息化背景的医疗档案信息共享问题与对策分析

2022-02-25董婉婷秦占霞

兰台内外 2022年2期

董婉婷秦占霞

摘要：医疗档案信息包含的内容比较丰富，不仅有医院内部发展方面的资料，也有人事档案、财务信息以及病患信息。为了解决当前医疗档案中存在的法律法规不完善、信息统一标准不明确等问题，文章以网络信息化背景下医疗档案信息共享为研究对象，基于医疗档案信息共享建立的意义，对如何解决问题，提出几点建议，希望对相关人士能够具有一定的借鉴和参考价值。

关键词：网络信息化;医疗档案;信息共享;问题

互联网时代，医疗档案信息共享机制的建立，促使档案的管理工作有序开展，为医疗事业健康发展提供信息支持。如何解决以往档案信息共享中存在的问题以及提升医疗事业发展水平是当前需要解决的重点工作。

一、医疗档案信息共享的意义

医疗档案是医疗机构在临床工作中形成的，是记录病人病情变化与诊疗过程的原始信息，具有客观、真实的特点。医疗档案信息共享就是医疗机构之间相关档案信息、资源互动。其意义主要体现在以下三个方面：第一，解决看病难的问题，实现了病人分流。通过医院之间医疗档案信息共享，可以根据患者的病情为其提供适合的医疗服务，安排到适合的医院就医，实现了合理分流，避免出现医疗服务工作不到位的情况。第二，缓解了看病贵的问题，提升了服务质量。通过医院之间的医疗档案共享能够增加医院之间的联系，可以实现远程医疗、远程会诊、相互转诊，能够为病人就医提供极大便利，避免出现看病贵的问题。第三，促使绿色通道建立。例如，需要转院的急诊患者在医疗档案信息共享后，可以使所转医院在第一时间获取患者的有关情况，并及时做出针对性的治疗方案，提升救助质量。

二、网络信息化背景下医疗档案信息共享中存在的问题

1.缺乏相关的法律法规

医疗档案信息的保存工作需要有国家相关的法律保护与支持，以保证医疗信息保存的合理性与合法性。通过对当前医院的医疗档案服务信息保存工作情况分析，发现医院在运行过程中获取较多的原始档案信息，但是因为无法保证医疗档案信息原始数据的真实性，导致其无法成为司法过程中的合法依据。出现这一问题的主要原因是医疗档案信息化过程的技术问题。在电子文件保存的过程中，通过电脑可对原始的医疗档案信息进行随意增、减、改、查的修改。在这种情况下，不仅无法保证医疗档案信息的真实性，同时也无法保证原始数据的应用价值。随着互联网技术的发展，改变医疗档案信息的手段与技术越来越多，增加了医疗档案原始信息的保存难度，忽略了对原始档案信息的保存与管理。若长此以往，不仅无法展示医疗档案的合法性，同时也不能提升档案管理工作的有效性。在后续管理工作中，需要加强对医疗档案信息相关法律法规的完善，以此保证医疗档案信息的证据价值，为医疗档案信息共享提供基础保障。

2.缺乏统一的信息共享标准

医疗档案信息的覆盖范围比较广，若是利用相应的平台进行资源共享，会引起一定的纠纷，无法保证各方的利益。目前，医疗档案信息共享工作在业界并没有形成统一的标准，对隐私信息、信息安全、敏感话题等没有达成统一的认知和标准。在信息共享过程中会因为信息的安全而出现各种问题，对医院或者病患产生影响。科学的信息共享标准能够规范医疗信息保存方式与流程，可以保证信息的安全。如果在实际过程中忽略了对医院医疗档案信息共享标准的制订，那么将会出现各种问题，不利于信息共享发展。一般来讲，医疗档案是根据患者住院的治疗、治愈情况来设计的，根据患者的具体情况，可以将医疗信息分为门诊医疗档案、急诊医疗档案和住院医疗档案。门诊医疗与急诊医疗档案包括患者的病史、病例、治疗、发展情况、检查情况等;住院医疗档案包括患者个人信息、病例、医嘱、治疗检查情况、入院、出院记录等。通过科学的分类，能够使档案信息管理效果更加理想，方便患者理解。但是，在当前医疗档案信息中存在病历记录重复的问题，造成了医疗档案保存资源的浪费。科学统一的标准能够避免出现信息重复的情况，可以保证信息的有效性与科学性，能够提升档案管理质量。

3.缺乏专业的系统开发人才

通过对我国医疗档案信息共享平台系统开发情况调研分析，发现我国的医疗档案共享信息系统开发中存在一些问题，无法满足当前信息共享的需求。医院档案信息系统的开发主要是由医院与软件开发商之间的合作来完成，在系统开发的过程中缺乏良好的开发环境及专业的人才，无法为该系统开发提供支持。在软件系统开发中，专业人才的参与能够提升软件的功能与价值，为医疗档案信息的共享提供基础保证。在实际工作中，相关人员不仅要具备专业的软件开发能力，同时还要具备一定的医疗知识，能够根据医疗档案信息的特点进行系统软件的开发，实现档案信息的共享。但是，通过分析发现部分人员虽然具备较强的信息技术开发能力，但是并不具备医疗知识基础。他们只能根据医院的流程与要求来设计开发，无法保证该系统的灵活性与有效性。若这一问题得不到解决，那么不仅会对医院的发展与建设产生影响，同时也不利于医疗事业的发展与建设。

4.信息共享制度有待完善

通过对我国各地区医院信息化建设情况的分析，发现各地区医院信息化建设与信息交流较少。虽然我国出台了关于医疗档案信息共享相关政策与规定，但是因为医疗档案的特殊性，并没有真正实现医疗档案信息的共享。此外，地区不同，对医疗档案信息共享系统开发标准也不同，不同的开发商在系统开发的过程中会使用不同的标准与技术。因此，造成各地区的医疗系统不同，无法实现医疗档案信息的共享。完善医疗档案信息共享制度，促使全国各地区医疗档案信息的交流，解决当前信息交流不清晰、不及时的问题，为后续的管理工作开展打下坚实基础。

三、网络信息化背景下医疗档案信息共享对策

1.加强医院医疗档案信息化建设

在网络信息化背景下，为了促使醫疗档案信息共享的发展，为我国医疗事业的建设发展提供基础保障，需要提升对医院医疗档案信息化建设的重视，为医疗档案信息共享系统的建设打下坚实基础。一般来讲，医院医疗档案信息共享系统主要包含门诊、住院、患者就医等所产生的信息。要想实现医疗档案信息化建设目的，需要档案管理人员做好以下工作：第一，对医院门诊和住院两方面业务的信息进行动态管理、收集与保存，保证信息的有效性。这两方面的信息不仅关系到医院内部建设，同时也是了解病患就医情况的关键因素，因此必须要做好这两项工作记录;第二，加强对患者就医过程中产生数据的储存、分析、输出与信息化管理。在实际工作中，可以运用信息技术将患者就医产生的信息以纸质、数字化双重方式保存，为后续的档案信息共享与运用打下基础，保证管理工作的有效性;第三，对信息中已有的数据进行验证与分析，保证各项信息的真实性与有效性，避免出现信息失真的问题，影响后续的医疗信息共享。通过对医院医疗档案信息化来提升档案管理工作的效果，保证信息的有效性，为后续的工作开展提供便利。

根据相关调查发现，截至2020年6月底，天津市已累计建立居民电子健康档案880万份，建档率达到71.7%。市民到医院看病，医生只需在电脑上打开其电子健康档案即可知晓其健康信息。居民电子健康档案是存储于计算机系统中、面向个人提供服务、具有安全保密性能的终身个人健康档案，主要包括个人基本情况、家庭情况、健康体检情况、重点人群健康管理记录等。服务对象为辖区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，其中以0～6岁儿童、孕产妇、60岁及以上老年人、慢性病患者和重型精神疾病患者以及享受民政部门救助的困难人员等为重点。

2.建立医疗档案信息共享机构

医疗档案信息共享机构的建立能够为医院的医疗服务工作开展提供信息支持，保证医院服务水平的提升。在医疗事业发展中医疗档案信息的共享十分重要，不仅能夠提升医疗机构的服务水平，同时可以促使医院更好地发展与建设。在实际工作中，为了解决医疗档案信息共享方面的问题，可以建立专门的医疗档案信息共享机构，为医疗信息的共享提供便利;应该制订完善的管理目标与发展计划以及统一的医疗档案信息共享标准，将此作为医疗档案信息共享工作的依据。政府部门在建立医疗档案信息共享机构中可以发挥相关作用，为其提供政策、技术、经济方面的支持，保证此项工作的顺利实施。信息共享平台的建立展示信息技术运用优势的同时，促使各个医疗单位机构的合作，为医疗信息共享打下坚实的基础。医疗档案信息共享机构能够实现医疗信息的交流与互动，可以为患者提供更好的服务。例如，2020年10月10日，国家卫生健康委发布了《关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见》（以下简称《意见》）。《意见》强调要强化医防融合，建立公共卫生数据上报规范，按照医院数据上报规范实现电子病历数据自动抓取，强化医院数据共享，强化电子病历和电子健康档案标准化共享，保障医院和基层医疗卫生机构数据上报满足公共卫生信息系统需求，实现与区域信息平台的互联互通。《意见》的发布为医疗档案信息共享机构的建立提供指导思想，促使这一机构的建立与发展。

3.加强专业人才培养

为了提升医疗档案信息共享平台的建设效果与医疗发展水平，医院需要加强对相关专业人才的培养。结合当前医疗档案信息系统开发对相关人才的需求，应制订科学的人才培养计划，将此作为提升医疗档案信息共享平台建立的动力。首先，对系统平台开发人才进行信息技术培训，提升其业务能力与职业素养，使其掌握更多前沿的技术与方法，为该平台的建立与实施打下坚实基础。其次，加强对系统平台开发人员医疗知识的培训。通过医疗知识培训活动，使其对该平台的功能、定位、价值产生正确的认识，并充分利用自身的业务能力进行相关的开发工作，以此提升专业人才素质。最后，加强实践能力的培养，并为其提供实践机会，引导其利用所学知识进行实践操作，提升专业能力的同时，优化职业素养。这样不仅能够建立专业的医疗档案信息系统开发人才队伍，同时可以提升档案管理工作效果，为医院的发展与建设提供更多动力。

4.明确医疗档案信息共享内容

在医疗档案信息共享系统建立过程中，通过对医疗档案信息共享内容的确定，可以保证档案信息的安全，避免出现患者个人信息泄露情况。第一，医疗档案信息共享内容应包含患者就医期间进行的化验、检查数据与信息。这些信息的共享能够避免出现重复检查的情况，可以根据患者的检验数据及实际情况，对其提供针对性的医疗服务，避免出现就医贵的情况。这部分内容的共享十分重要，也是信息共享的关键，可以提升服务有效性。第二，由于医院档案管理人员的素质不同，对病人相关数据再归纳整理的重点也不同。在医疗共享信息平台中，病史是诊疗工作开展的重要依据，也是诊疗工作的前提。在实际工作中，需要提升对病史分享的重视，将此作为医疗档案共享的基础，为患者就医提供依据。通过病史的分析，可以使医生快速了解患者的情况，制订针对性的治疗计划，解决患者的实际问题。第三，患者基本信息是医疗档案信息共享的基础，也是统一患者基本情况与身份的标识，保证患者基本信息的全面性与有效性，为后续的就医提供基础保障。当确定医疗档案信息共享内容后，需要做好档案信息的安全管理，加强患者自身的信息安全意识，避免出现个人信息与诊疗信息泄露的情况。同时，相关部门也应进行相关法律法规的宣传，使档案管理人员意识到患者信息的重要性。加强对信息技术的运用，完善信息系统，做好档案管理工作，保证医疗信息共享质量。通过合理的信息分享，提升档案信息管理水平，为医院医疗服务，为患者就医提供基础保障。

四、结语

总而言之，在网络信息背景下，医院医疗档案信息共享工作十分重要，是提升医疗服务水平与质量的关键。在实际工作中，由于信息共享标准、制度等方面的问题影响了该平台的建立。通过医院医疗档案信息化、建立医疗档案信息共享机构、明确共享内容及标准等办法，做好医疗档案的安全管理，以此提升医院的服务管理水平，促使医疗事业健康发展。

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