预防性肠造口患者术后发生造口缺血的危险因素分析及预防策略

施云云，瞿晶晶，陆信燕

(南通瑞慈医院 普外科，江苏 南通，226010)

随着人民生活水平的提高，人们的饮食结构也发生了改变，导致直肠癌发病率逐年上升，有研究[1]发现，距肛缘5 cm以下的直肠癌患者主要采用腹会阴联合直肠癌根治术，但该术式创伤较大，需将肛门进行切除，并在腹壁上建立永久性肠造口，会损伤患者身形，使其生理机能发生变化，导致生活质量下降。若患者选择将肛门进行保留，则术后可能会出现严重的并发症，如吻合口瘘等。预防性肠造口是为了缓解肠道的压力，预防吻合口瘘的发生，避免肠内容物对吻合口或瘘口的污染，将肠管拉至腹壁，暂时充当了排泄口[2]。当吻合口闭合或瘘口关闭、肠道功能恢复后，再将肠管从腹壁还纳入腹腔中，进行造口关闭，最后患者将可以回归正常生活[3]。但术后患者排便节律的变化也可能导致造口缺血、造口狭窄等并发症，其中造口缺血是术后较为严重的早期并发症，会对患者生存质量造成极大影响[4]。基于此，本研究就预防性肠造口术后发生造口缺血的危险因素进行分析，为造口缺血的预防策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取南通瑞慈医院2019年10月至2021年 10月收治的120例接受预防性肠造口术患者作为研究对象，且研究已通过本院医学伦理委员会审核。纳入标准：① 经病理学检查确诊为结肠直肠癌[5]；② 年龄≥25岁；③ 患者及其家属均知情同意本研究内容。排除标准：① 合并心、肝、肺功能异常或同时患有其他恶性肿瘤；② 患有严重认知功能障碍；③ 临床病例资料不完整；④ 精神不正常；⑤ 术后中途失访。本研究120例患者中，男59例，女61例；年龄25～75岁，平均年龄为(59.30±8.93)岁。

1.2 方法

通过资料和以往病例库收集行预防性肠造口术的患者在术后发生造口缺血的危险因素，包括患者的性别、年龄、身体质量指数、文化程度、居住地、造口位置、造口类型、腹腔压力、手术类型、造口直径、空腹血糖和糖化血红蛋白，以及放射治疗和化学治疗史等，并结合收集的临床资料和数据进行单因素和多因素分析，观察对造口缺血有影响的危险因素，总结相应的预防策略。

1.3 造口缺血临床表现及分组

① 造口色泽发生变化，造口处黏膜部分或全部变成干燥状态，发暗、发紫或变成黑色，甚至有腐烂的迹象；② 若及时得到了恰当的治疗，则发紫的造口组织可能会复原；③ 若情况未好转，则缺血组织会变黑，最终出现坏死；④ 长期服用泻剂的患者，其结肠黏膜呈现出暗黑色，应与之鉴别[6]。根据患者是否合并造口缺血分为缺血组和未缺血组。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件学软件分析本研究结果。其中计数资料采用例(%)描述，采用χ2检验；采用非条件Logistic回归模型进行多因素分析，并对各相关危险因素的相对危险度(可信区间取95%)进行估算，得出导致造口缺血的独立危险因素。双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造口缺血发生率

行预防性肠造口术的120例患者中，发生造口缺血42例，造口缺血发生率为35.00%。

2.2 造口缺血的单因素分析

单因素分析结果显示，造口缺血与患者的年龄、文化程度、居住地、造口类型、腹腔压力、手术类型和造口直径均有关(P均<0.05)，见表1。

表1 造口缺血单因素分析 [例(%)]

2.3 造口缺血的多因素分析

使用非条件Logistic回归模型对表1中有统计学意义的变量进行分析，多因素分析结果显示，年龄(≥60岁)、造口类型(袢式)、腹腔压力(高腹压)、造口直径(≤2指)及手术类型(急诊)均为影响造口缺血的独立危险因素(P均<0.05)，见表2和图1。

表2 造口缺血的多因素分析

3 讨论

肠造口术是外科手术治疗直肠癌的关键。目前，腹会阴联合直肠癌根治术建立永久结肠造口是治疗部分低位直肠癌较为常用的手段[7]。该术式虽能减轻患者的原有病情，但也需完全切除其肛门，永久性改变患者的排便方式，使其生活质量严重降低[8]。近年来，随着临床对直肠癌的深入研究，证实了保肛手术在低位直肠癌中的合理可行性，但在保肛的同时，机体吻合口瘘的发生率较高，一旦患者发生吻合口瘘，若没有预防性回肠造口，则会有大量的粪便从瘘口持续不断地漏到盆腔，造成盆腔感染等并发症，且吻合口不易愈合[9]。因此，临床上应根据患者的具体病情采取预防措施，而造口缺血是预防性肠造口术后早期且较为严重的并发症，且目前国内外相关文献资料中关于造口缺血病因的报道尚不多见。基于此，本研究对预防性肠造口术后出现造口缺血的危险因素进行分析。

本研究结果发现，年龄(≥60岁)、造口类型(袢式)、腹腔压力(高腹压)、造口直径(≤2指)及手术类型(急诊)均为影响造口缺血的独立危险因素(P均<0.05)。在造口缺血的患者中，特别是60岁及以上患者的造口缺血率明显高于60岁以下患者，其病因可能与老年患者心肺功能减退和排便节律改变有关，加之老年患者腹内压力增加，抵抗力较差，容易导致造口周围出现炎症，黏膜分离，导致肠腔内血运受阻、造口结构发生改变，进而出现缺血性坏死。有研究[10]证实，老年患者易出现营养不良和肠管过度游离等症状，使得造口更容易发生缺血性坏死。造口类型是造口缺血的重要独立因素之一，袢式造口相比于端式造口，其发生造口缺血性坏死的概率更高。临床资料[11]表明，横结肠双腔造口中造口缺血较为常见，原因可能在于双腔造口的肠管远端经常出现堵塞，而双腔造口处肠管的粪液明显减少，对肠管的刺激会显著降低，导致造口两端出现压力差异，也可能导致造口血液循环障碍。同时，腹腔压力较高也是造口缺血性坏死的独立危险因素之一，腹壁造口后，腹腔内的压力会失去平衡，造口处腹壁较为脆弱，长期高压促使造口出现血液供应不足，导致缺血或坏死[12]。另有一项研究[13]也发现，在急诊手术中，患者的并发症发生率显著高于择期手术，分析其原因可能与急诊手术患者的营养状态较差有关，其腹壁薄弱，对缺血坏死的抵抗力下降，肠腔预备不足，造口处及腹部创面愈合能力差，同时患有肠道梗阻的患者术后造口远端可能出现相对闭合以及压力不均匀等情况。造口直径也在一定程度上影响患者造口缺血，造口直径一般在2横指左右，如果造口的直径太小，则会造成肠梗阻，导致肠道血运不畅，使肠造口部供血不足而发生造口缺血[14]。

针对本研究中危险因素，参考相关文献[15]，提出主要从以下几点进行预防：术前，临床医师需依照患者的各方面机体状况初步定位造口位置，以便护理和观察；术后24 h内，医护人员密切监测造口区域的血管供血，并对黏膜内的血循环进行监测；另外，要注意对造口部位周围皮肤进行清洁和干燥处理，如发现造口肠管颜色变深，应立即报告医师，并做好相应的手术准备，进行造口重建；积极清理缺血或坏死组织，给予局部湿敷及适当的理疗以预防感染，同时选用适合的造口用具，避免引发造口周围出现皮肤并发症。

综上所述，患者的年龄、造口类型、腹腔压力、手术类型和造口直径均是影响预防性肠造口患者术后造口缺血的独立危险因素，故应采取适当措施降低术后造口缺血的发生率，提高患者生活质量。