基于根本原因分析法的22例住院患者烫伤发生原因分析

黄婷婷，陈春莺，郑静

(莆田市第一医院 1.骨科；2.护理部，福建 莆田，351100)

烫伤是由高温液体、固体或蒸汽等所致的组织损伤，损伤部位主要为皮肤和黏膜，严重时还可伤及皮下组织或黏膜下组织[1]。引起烫伤的温度高达100 ℃或以上，常见的热源有燃烧的烟头、滚烫的油、热金属或开水等[2]。烫伤处皮肤会出现红、肿、热、痛甚至水泡，不仅给患者造成痛苦，还会使其住院时间延长、治疗费用增加。根本原因分析法(RCA)是一种解决问题的方法，其旨在定位问题的根本原因并最终使问题得到解决，在临床管理工作中应用较多[3]。本研究基于RCA探讨了22例住院患者发生烫伤的原因，并制定改进措施，旨在减少住院患者烫伤不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取莆田市第一医院于2019～2020年发生烫伤不良事件的数据进行分析，并经本院医学伦理委员会审批通过。本研究所收集的资料包含神经科、康复科、胸心外科、妇科2区、产科2区、心血管内科、肿瘤内科、骨科1区、骨科3区和重症监护室(ICU)多个科室，其中神经科及康复科发生烫伤的例数最多。

1.2 方法

基于RCA对22例住院患者意外烫伤不良事件进行分析，并找出根本原因。按照5M1E(人、材料、设备、制度、流程、环境)[4]方法确定烫伤事件的主干原因。详细梳理每件烫伤事件发生的流程，即评估—准备—热源使用方法—解除热源。

1.2.1 RCA分析前准备 ① 成立RCA团队，先定义需要解决的问题，再有序开展资料收集工作。护理人员在上岗前均经过统一的规范化培训，以增强对烫伤相关事件的重视程度。② 找出近端原因，寻找所有与事件相关的可能原因，测量并收集相关证据后，得出最可能的影响因素。③ 确定根本原因，将其与涉及的主干原因一一对应，思考根本性原因及发生途径。④ 制定和执行改进措施，针对上述原因的总结和归纳，结合当下先进的管理方式，针对上述问题采取相应的改进措施。

1.2.2 RCA分析 采用原因分析鱼骨图(见图1)、头脑风暴、两步递进式方法分析烫伤原因。通过收集资料，确认关联因素，找出与事件相关的系统因素。① 护理人员因素：在烫伤预防管理方面，护士仅采用简单的口头宣教，并未引起患者及其家属的足够重视。② 患者及其家属因素：大多数患者及其家属对热疗或取暖等可能引起低温烫伤的认知不足，如擅自使用热源并手工测试温度的现象存在风险，且部分住院患者无自理能力。同时临床科室未评估筛查烫伤的高危因素，也未对患者及其家属展开重点宣教，导致患者及其家属未引起足够的重视。③ 环境因素：热源工作状态中的温度执行标准尚未明确，尤其是在天气炎热的夏季，护理人员在热敷方面的管理经验不足，并未引起足够重视，且对于患者的病情状况没有展开详细分析，更容易导致烫伤事件的发生。④ 制度/流程因素：《护理质量安全管理制度》中关于住院患者意外烫伤的防范措施主要是针对热疗过程中护理操作的防烫伤进行预防，而在患者及其家属擅自使用热源方面无制度规范，且对患者的低温烫伤重视不足。⑤ 设备/材料因素：烫伤原因包括接触热源保护套使用不当；使用热温度设备时不可测量温度；缺乏恒温的可测量设备。上述原因无法采取有序的系统性管理措施。

图1 烫伤原因分析

通过对上述鱼骨图原因分析得出，住院患者发生烫伤的根本原因是护理人员未限制家属擅自用热、患者无自理能力(或存在感知觉功能障碍)、患者及其家属对烫伤的认知不足、热源使用中部分热温度不可测量。进一步分析得出，烫伤的系统因素是科室无制度约束，没有对护理人员进行培训和向患者强调烫伤相关注意事项，以及科室未建立筛查烫伤高危患者的流程。

1.2.3 制定及执行改进对策 通过问卷调查发现，有较多科室未建立患者在住院期间防烫伤的安全制度，在入院时未对患者进行防烫伤评估，且未告知其防烫伤知识，未对其擅自使用热源履行告知义务，住院患者及其家属不知晓未在指导监督下不允许使用热水袋或带电取暖设备的规章制度。建议在后续的管理工作中，患者入院即对其常规开展防烫伤知识宣教，告知其需要使用热水袋或带电取暖设备时须告知护士，并在护士的正确指导下有序使用，避免发生风险事件。

1.2.3.1 基本防烫伤工作改进措施 建立烫伤风险因素评估表(见表1)，该表由护理部组织本院副主任以上职称的6名人员共同修改并一致审核通过，于2021年 1月1日开始在全院实行。责任护士在入院时、术后、病情变化时依据表1分别对患者评估1次烫伤风险，每个项目中符合1项因素即得该因素对应的分值，不符合得0分，总分为每个项目得分相加之和；每采取1项热源治疗即加1分；总分≥3分的患者被视为高危患者，需要对其采取针对性的护理措施。其中，自理能力根据本院自拟的自理能力量表进行评估。

表1 烫伤风险因素评估表

1.2.3.2 预防住院烫伤综合改进措施 ① 患者入院时，当值护士全面评估其有无烫伤的危险因素，包括年龄、意识、感知觉情况、烫伤史、基础疾病、自理能力、患者及其家属的认知及依从性、采取的热源治疗措施，正确评估并规范填写烫伤风险因素评估表。若对新入院患者的评估结果为高危，则责任护士应给予患者及其家属针对性的健康教育，向其发放防烫伤宣传手册，并标识烫伤高危警示牌，医护人员做好床头交接。② 将烫伤案例拍成防烫伤安全宣传视频，通过多媒体供患者及其家属观看，使其更加直观地意识到烫伤的危害，提高其对住院期间防烫伤的重视程度。③ 让患者或其家属签署入科须知表，告知患者及其家属不可擅自使用热水袋、带电取暖设备或化学加热袋等取暖设施，必要时应在医护人员的监督下使用，预防低温烫伤。妥善放置热水瓶，尽量使用安全型热水瓶，避免使用高功率加热电器，以防高温烫伤。④ 对浴室、饮水机等冷热水需做明显标识，责任护士加强巡视，并对患者做好阶段性的防烫伤健康宣教，一旦发现问题须及时制止，全方位避免烫伤的发生。⑤ 做好对出院患者的康复指导，完善院外健康宣教，增强其防烫伤意识。

1.2.3.3 提高相关人员防烫伤意识 上述系统方案于2021年1月1日起在本院全面执行。护理人员加强热管理，提高低温烫伤的防范意识，严格按照规范执行各项流程。① 掌握热源使用的适应证及禁忌证；② 禁止将热源直接接触皮肤；③ 控制热源使用时间；④ 使用热源时要做好记录，重点巡视，密切观察局部皮肤颜色、温度等的变化，并做好床旁交接；⑤ 天气寒冷时及时为患者添加棉被，为高危患者泡脚、沐浴擦身时，要控制水温在35～40 ℃。禁止肢体感觉障碍的患者在没有监护人员的情况下使用取暖设施。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件分析数据。计数资料用例(%)表示，行χ2检验。P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 RCA分析前后的护理不良事件发生率比较

RCA分析前，2019年全院186例(186/68 856)护理不良事件中，有16例烫伤案例，比例为8.60%(16/186)；2020年全院119例(119/67 330)护理不良事件中，有6例烫伤案例，比例为5.04%(6/119)。RCA分析后，2021年全院153例(153/67 776)护理不良事件中，有1例烫伤案例，比例为0.65%(1/153)，较2020年明显降低(χ2=5.141，P=0.023)。

3 讨论

患者一旦发生烫伤会使皮肤的天然屏障受到破坏，导致免疫力下降，为细菌入侵创造良好条件，延长住院时间，增加经济负担。RCA作为回溯误差的分析工具，原则是找出目前存在的不良事件，进行科学的统计分析，从而采取措施尽可能减少同类事件的发生[6]。

本研究结果显示，RCA分析前，烫伤不良事件的发生率明显高于RCA分析后(P<0.05)。基于RCA找出住院患者烫伤不良事件发生的根本原因，及时筛查高危患者，并及时进行有效干预，可在极大程度上减少烫伤不良事件的发生。责任护士根据《住院患者烫伤因素风险评估表》对新入院患者进行烫伤风险评估，筛查出高危患者，对<3分的患者做好防烫伤宣教，加强巡视；对≥3分的患者落实高危患者防烫伤措施。在对患者管理的过程中，通过防烫伤流程图能够帮助患者规范管理流程，保障医院防烫伤制度的规范性。一旦患者发生烫伤，则按不良事件进行上报，同时快速判断、及时处理，并呼叫医师进行妥善处理。当出现突发情况时，更加规范地进行应急处理，减少烫伤危害[7]。评估患者入院时的病情，加强宣教工作如下：对患者进行入科须知宣教，告知患者及其家属禁止在病房内擅自使用热源，如果确需使用则由责任护士评估后指导使用；护士加强病房巡视，一旦发现患者擅自使用热源，须及时制止；护士长督查高危患者防烫伤的落实情况，如果存在问题须及时告知科室护士，加强警示教育；护士对高危烫伤患者在床头进行交接；患者发生烫伤后按不良事件进行上报，护士长组织科室人员分析烫伤的原因，提出整改措施并落实，杜绝烫伤意外事件再次发生[8]。通过建立长效跟踪机制实现住院防烫伤工作的延续，进一步提高烫伤预防管理能力。

基于RCA分析住院患者发生烫伤的根本原因，规范工作流程，在临床烫伤事件控制中有积极意义。