重症颅脑损伤患者气道湿化不足的影响因素分析及护理对策

王洁，赵红

(常熟市第二人民医院 神经外科，江苏 苏州，215500)

颅脑损伤属于临床多见的重症之一，主要致病原因有交通事故、高空坠落和殴打等。患者因头部受到暴力作用而导致相关组织出现损伤，多伴有脑震荡、脑干损伤等，其发病后大脑皮层受损，脑组织出血，多数合并颅内水肿、血肿，致使颅内压升高[1]。气道切开是神经重症患者保持气道通畅的重要措施，但可能需要较长时间建立人工气道，导致患者呼吸道无法加湿，必须要主动加湿装置调节气体的适度及温度。而湿化程度不足是导致患者痰液黏稠、气道上皮细胞损伤的主要原因，易使其出现气体交换功能降低、血氧饱和度下降等不良情况[2]。因此，如何降低重症颅脑损伤患者气道湿化不足的发生率具有重要意义。鉴于此，本研究分析重症颅脑损伤患者气道湿化不足的影响因素及护理对策，以期改善患者的预后质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以常熟市第二人民医院自2019年9月至2021年9月收治的82例重症颅脑损伤患者为研究对象，经本院医学伦理委员会批准后开展研究。纳入标准：① 符合《颅脑创伤后加重继发性脑损伤的危险因素防治专家共识》[3]中对于重症颅脑损伤的相关诊疗标准；② 行气管切开并建立人工气道；③ 年龄≥18周岁；④ 患者及其家属同意参与研究，并签署书面文件。排除标准：① 合并严重全身感染；② 合并慢性阻塞性肺疾病；③ 合并呼吸障碍疾病；④ 格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤3分[4]；⑤ 脱机后重新上机；⑥ 依从性低或中途退出。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ① 采用自拟调查问卷收集患者的基线资料，包括性别、年龄、民族、基础疾病、不良生活习惯、湿化方式及湿化液浓度。② 于湿化后的第2天、第3天，根据患者的痰液黏稠度判定其气道湿化效果。痰液稀薄为米汤样，经吸痰后，无痰液滞留即为Ⅰ级；痰液略有黏稠，为白色或淡黄色，吸痰后内壁存在滞留，冲洗后消失即为Ⅱ级；痰液较黏稠，为黄色或黄绿色，吸痰管会因负压过大而塌陷，玻璃接头存在大量痰液，冲洗后仍存在残留即为Ⅲ级[5]。将Ⅱ级、Ⅲ级判定为气道湿化不足。③ 应用GCS评分对患者的昏迷程度进行评估，包括睁眼反应(1～4分)、语言反应(1～5分)及肢体运动(1～6分)3个条目，评分与患者的昏迷程度呈负相关，一般以≤8分表示存在昏迷。

1.2.2 调查方法 向82例患者家属发放调查问卷，护理人员根据问卷内容进行解释，避免家属对问卷项目有所误解。现场回收、核对，对于存在漏项的问卷及时让家属补答。共发出82份问卷，回收82份，回收率为100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示，2组间年龄、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、湿化方式、湿化液浓度及GCS评分均存在统计学差异(P均<0.05)，见表1。

表1 影响重症颅脑损伤患者气道湿化的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析

以气道湿化不足为因变量，以单因素分析中有统计学差异的项目为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，湿化方式、湿化液浓度均是影响重症颅脑损伤患者气道湿化效果的主要因素(P均<0.05)，见表2。

表2 影响重症颅脑损伤患者气道湿化的多因素Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析

以湿化效果不足作为阳性结局绘制ROC曲线，结果显示，湿化方式、湿化液浓度对湿化效果不足具有高敏感性。当湿化方式为雾化吸入时，其敏感性为71.43%，特异性为55.56%；当湿化液浓度为0.45%氯化钠溶液时，敏感性为67.86%，特异性为57.41%，如表3及图1所示。

表3 影响重症颅脑损伤患者气道湿化的ROC曲线分析

图1 影响重症颅脑损伤患者气道湿化的ROC曲线分析图

3 讨论

绝大部分重症颅脑损伤患者伴有呼吸功能障碍，需开展机械通气辅助呼吸。但行机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道而直接进入气管，加之被动进气使得水分蒸发增加，若湿化不足，则呼吸道黏膜干燥、纤维绒毛蠕动减弱，分泌物干涸而出现痰痂和痰栓，不易排出气道[6]。当呼吸道引流不畅时，可影响肺部自由防御功能，甚至引发呼吸机相关性肺炎。因此，行呼吸机机械通气时开展气道湿化至关重要，可直接影响人工气道的护理质量。

本研究经多因素Logistic回归后行ROC曲线分析，结果显示，湿化方式、湿化液浓度对湿化效果不足具有高敏感性，现就具体影响机制进行分析阐述。① 湿化方式：传统湿化方法通过注射器将药物抽取，并在患者吸气时由管壁滴入，其痰液被有效稀释，但患者在翻身过程中极易造成管路脱落，造成湿化液无法泵入，从而导致湿化效果不足。同时，该方法的吸入量不确定，极易造成患者出现痰痂，进而造成气管堵塞，且药量过大还会造成呛咳，甚至引发呼吸道痉挛[7]。而持续雾化吸入方式的湿化程度较好，可以在有效确保氧气吸入的同时持续湿化气道，降低痰液黏稠度，使痰液较易咳出，减少吸痰次数，降低了气道黏膜损伤后出血的发生率[8]。雾化是将湿化液以小颗粒的方式通过患者呼吸来达到肺部，湿化量较为适宜，速度较为适中，对于患者翻身等操作无影响，具有较好的应用价值。刘英等[9]的研究结果显示，雾化吸入是气管切开术后非机械通气患者的有效湿化方式，能够显著降低患者的肺部感染发生率，与本研究结果相似。② 湿化液浓度：不同湿化液浓度可以直接影响患者的湿化效果，无论是湿化不足还是湿化过度都会对患者造成不利影响。当过度湿化时，会造成痰液严重稀释，刺激性咳嗽发生率升高，易损伤患者气道甚至出现窒息[10]。本研究选取的湿化液浓度为0.45%氯化钠溶液和0.9%氯化钠溶液，0.45%的氯化钠溶液在进入支气管内，水分会保持一段时间，不会过快蒸发；且钠离子也能够沉积于肺泡支气管中，减少高渗状态的出现，有助于避免支气管水肿，促进气体正常交换。湿化液的选择也可对患者的湿化效果产生负面影响，如庆大霉素剂量不足时会导致杀菌效果差；地塞米松长期使用会导致炎症反应增加等。因此，应根据患者的实际需求选择适宜的湿化液[11]。俞巧兰等[12]的研究结果显示，主动呼吸循环技术结合0.45%氯化钠溶液持续气道湿化对于保持湿化效果具有较好的作用，与本研究结果相似。

本研究针对上述因素特提出具体的预防性干预措施，具体如下。① 气道湿化液选择：0.9%氯化钠溶液+糜蛋白酶+庆大霉素或病原敏感的抗生素(或地塞米松)，雾化液采用0.45%氯化钠溶液+5%碳酸氢钠+糜蛋白酶+庆大霉素的作用更强。当有干痂或血痂时，使用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液的效果最好，湿化液为0.9%氯化钠溶液100 mL+盐酸氨溴索30 mg+庆大霉素160 000 U。② 湿化方式：a.输液管持续滴注法、泵注持续湿化的联合应用可减轻患者对气道湿化的内心恐惧感，并减少湿化液滴注过程中对气道的刺激。b.雾化式湿化法，通过超声雾化将湿化液撞击呈直径为0.5～1.0 μm的雾液，使其直接进入终末支气管和肺泡，实现高强度的穿透。c.人工鼻又称温-湿交换过滤器(HME)，该材质为数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构，可在保留水的热度和湿度的同时，进入气道，使气道获得有效的湿化。d.气道冲洗，气道冲洗指在患者呼气末、吸气初沿导管壁注入10～20 mL冲洗液，并在负压吸引的配合下，吸出气道内瘀阻的痰痂。

综上所述，影响重症颅脑损伤患者气道湿化不足的因素较多，湿化方式、湿化液浓度是其主要影响因素，根据上述因素制定针对性干预策略，对于提高气道湿化效果具有积极作用。