256排CT三期增强扫描对NSCLC纵膈淋巴结转移及分布规律的评估分析

徐文杰 赵琳琳 韩晓凤

肺癌是全球范围内恶性肿瘤死亡的主要原因。临床根据肺癌生物学特性差异分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中NSCLC占80%以上[1]。由于NSCLC早期缺乏特异性症状，难以发现，肿瘤局部浸润生长，可通过血管、支气管或淋巴系统向远处进行扩散转移，尤以淋巴结转移途径最常见[2]。目前临床治疗NSCLC的首选方式是肺叶切除联合淋巴结清扫，而纵膈淋巴结转移影响外科手术方案的选择，并是影响治疗效果和生存预后的重要因素。因此术前评估NSCLC患者纵膈淋巴结转移十分重要[3]。CT检查在NSCLC的诊断及其淋巴结转移的评估中应用广泛，随着医疗仪器设备不断研新，256排CT三期增强扫描检测具有辐射剂量更低、分辨率更高、旋转速度更快等优势。故本研究经256排CT三期增强扫描分析我院收治NSCLC患者纵膈淋巴结转移情及分布规律，为临床评估NSCLC患者纵膈淋巴结转移提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年1月～2020年12月收治的149例NSCLC患者临床病案资料。诊断标准：参照《非小细胞肺癌指南》[4]。纳入标准：①经组织病理诊断确诊为NSCLC患者；②术前均经256排CT三期增强扫描检查者；③均经纵膈淋巴结系统性清扫术。排除标准：①合并恶性肿瘤病史者；②影像学资料不完整或影像学图片不清晰无法评估者；③合并肝、肾等严重脏器功能障碍；④术前接受靶向治疗或放化疗者。149例患者中男性97例，女性52例；年龄37～69岁，平均年龄(53.05±5.23)岁；病理类型：鳞癌121例，腺癌28例；病灶部位：右上叶37例，右中叶47例，右下叶32例，肺门12例，左下叶21例。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者检测前禁食4 h，并行碘过敏试验，检验结果为阴性者方可进行增强CT扫描。采用GE256排Revolution CT机，取患者仰卧位，扫描范围设置为胸廓入口至肺底，参数设置为：电流120 mA，电压120 kV，螺距2.6，转速0.5 s/r，层厚6 mm。所有患者先行常规平扫后，碘普罗胺造影剂采用高压注射器以2.5～3.5 ml的速度经静脉注射，注射完毕10～15 s后嘱咐患者屏气，进行动脉三期动态扫描，扫描至延时期完毕。完毕后将数据图像传输至配套工作站中，由同一位经验丰富影像学医师通过调整窗位、窗宽对肿瘤大小、位置、形态、胸膜受累、周围血管等进行观察，并观察淋巴结分布区域大小等特征。

1.3 评价指标

分析所有患者术后淋巴结病理结果。以术后淋巴结病理结果为金标准，以CT图像中淋巴结短径>1 cm为淋巴结转移阳性标准，分析不同肿瘤大小(d≤3 cm、3 cm1 cm)、肿大淋巴结位置(无肿大、单纯肺门、单纯纵膈、纵膈+肺门)情况下纵膈淋巴结转移情况。分析不同淋巴结转移性质在各区域分布情况，区域分组参照2009年国际肺癌研究协会提出的肺癌淋巴结分布图。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 淋巴结病理结果

149例NSCLC患者共清扫淋巴结980组，共2903枚，病理证实91例患者142组588枚淋巴结存在转移，淋巴结转移率61.07%。

2.2 纵膈淋巴结转移分析

不同肿瘤大小、胸膜凹陷情况、累及粗大肺静脉情况、肿大淋巴结位置NSCLC患者淋巴结转移率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 纵膈淋巴结转移分析/例

2.3 不同短径淋巴结转移分析

淋巴结短径≤1 cm NSCLC患者淋巴结转移率明显低于淋巴结短径>1 cm者(P<0.05)。见表2。

表2 不同短径淋巴结转移分析

2.4 不同性质淋巴结转移在各区域分布情况

阳性转移淋巴结主要分布在纵膈淋巴结上区、N1淋巴结区，阴性转移淋巴结主要分布在纵膈淋巴结上区、主动脉淋巴结AP区，不同性质淋巴结转移在各区域分布存在显著差异(P<0.05)，见表3。

表3 不同性质淋巴结转移在各区域分布情况(枚，%)

3 讨论

肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，又称支气管肺癌，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中均居首位。目前临床认为肺癌的发生和环境、吸烟、职业因素、肺部疾病以及遗传等密切相关，多表现为咳嗽、咯血、胸痛等症状，缺乏特异性表现，早期易忽略而延误病情，若治疗不及时可能出现一系列外侵和转移症状，尤其易发生淋巴转移。一般来说，肺癌淋巴结转移多按照淋巴结引流的途径具有一定规律，但部分病例出现胸内淋巴结跳站转移现象，为临床的诊治增加了困难[5]。临床多采用外科手术的方式治疗肺癌，但是否存在淋巴结转移对手术方案的选择及预后的影响较大。因此术前评估肺癌患者淋巴结转移情况尤其关键。

CT是临床诊断肺癌及评估淋巴结转移的重要影像学手段，具有高图像分辨率，且近年来随着医疗设备不断更新，技术不断成熟，256排增强CT应用越来越广泛。常规CT扫描中肺癌常表现为管壁变厚，支气管狭窄，肺门易发现结节状肿块，可有分叶征、毛刺征、空泡征等[6]。而256排三期增强扫描CT可全面提供关于肺部原发病灶、肺门以及纵膈淋巴结、胸壁、胸膜等解剖信息，肿块在增强CT中呈持续强化，病灶中央组织信号呈低密度，若发生淋巴结转移，上腔静脉出现半包绕，气管壁界限模糊[7]。目前临床仍以CT测量淋巴结大小来判定是否出现淋巴结转移，CT影像上淋巴结短径>1 cm则诊断为淋巴结转移[8]。然而实际上≤1 cm淋巴结术后病理观察也可能为阳性，>1 cm也有阴性可能。但基于增强CT测量淋巴结短径来评估淋巴结转移情况为外科手术过程中淋巴结清扫提供参考，将一切可能为阳性转移的淋巴结进行清扫仍在一定程度上提高了癌灶清扫率[8]。本研究中共清扫淋巴结2903枚，其中短径>1 cm淋巴结1809枚，其中447枚经病理证实为转移淋巴结，淋巴结短径>1 cm者淋巴结转移率明显高于≤1 cm者。而另有141枚≤1 cm淋巴结从CT影像测量诊断并未诊出。可见仅凭CT影像测量淋巴结短径仍有一定不足。因此本研究还结合增强CT影像学分析淋巴结转移特征及分布规律，以期进一步提高对转移淋巴结的评估效率。

研究指出[9]，淋巴结转移与肿瘤大小、性质密切相关，相同性质肿瘤体积越大则更易发生转移。本研究中，肿瘤≥7 cm的淋巴结转移率高达100%，显著高于肿瘤<3 cm及肿瘤3～7 cm者，结论与文献报道一致。研究指出[10]，肺癌是血管依赖型病变，病变进展过程中伴随持续无规则的新生血管生成，血流丰富，累及粗大肺静脉，进而会刺激周围淋巴管增生，提高淋巴回流量。本研究结果显示，累及粗大肺静脉NSCLC患者淋巴结转移率明显较高，分析原因可能与文献所述一致。胸膜凹陷主要来自于肿瘤自身牵拉以及胸膜局部粘连，肺癌存在胸膜凹陷时多提示脏层胸膜受侵犯，此时癌细胞可能已经通过胸膜表面展开淋巴网引流，因此其淋巴结转移率明显高于无胸膜凹陷者[11-12]。肺淋巴系统根据引流共分为两大系统，即实质系统淋巴管和间质系统淋巴管。实质系统淋巴管由肺动脉伴行淋巴管以及支气管淋巴管组成，二者间交通支丰富且较多变异。间质系统淋巴管则由肺静脉伴行淋巴管和小叶间淋巴管、脏层胸膜下淋巴管组成[13]。肺的淋巴回流具备向心性，指肺组织淋巴液会先回流到段支气管周围淋巴结，沿段间流至叶间，再回到肺门，之后则沿同侧血管、气管间隙上行[14]。本研究分析不同性质淋巴结在各区域分布情况，结果显示阳性组与阴性组存在显著差异。阳性组主要分布在纵膈淋巴结上区、N1淋巴结区，分析认为纵膈淋巴结上区、N1淋巴结区是最重要的淋巴回流汇众区，受肿瘤侵犯几率显著升高。

综上所述，256排CT三期增强扫描能及时发现NSCLC纵膈淋巴转移，结合NSCLC临床特征及淋巴结分布特点能进一步评估NSCLC纵膈淋巴转移，为临床诊疗提供参考。