IVF⁃ET中两种不同胚胎移植装管方法的临床应用

房芃 赵秀红 毕敬磊 路鸿艳 王爱妍 陈永刚 韩昊辰 崔艳国

淄博市妇幼保健院生殖医学中心（山东淄博255000）

随着现代医学技术的快速发展，体外受精⁃胚胎移植（in vitro fertilization⁃embryo transfer，IVF⁃ET）技术已经为大量患者解决了不孕难题，胚胎移植是该技术的重要组成部分，对IVF⁃ET 的治疗结局有重大的影响［1-3］。胚胎移植时采用适合的胚胎移植管，由胚胎师将胚胎装入管中后，插入预先置入患者宫腔的外套管内，调整位置后将胚胎推入宫腔［4-6］。胚胎装管操作是移植的重要环节，目前国内外胚胎师存在两种不同的将胚胎装入移植管内的方法，液体充管法需用液体预先充管，移植效果稳定，是很多胚胎师一直使用的装管方法。空管法节省试剂、操作效率高，目前也被部分胚胎师应用于胚胎移植。但是否会造成胚胎残留率和妊娠率的改变尚缺乏对比。本研究比较移植时两种不同的胚胎装管方法在妊娠结局、胚胎残留、操作便捷程度和试剂消耗等方面的差异，以期为临床胚胎移植操作提供更多的经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组分析2017年1月至2020年12月在淄博市妇幼保健院生殖医学中心进行的胚胎移植操作1 510 例。研究纳入标准为：女方年龄≤40 岁；盆腔输卵管因素导致的不孕；IVF/卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injec⁃tion，ICSI）授精后由同一胚胎师完成移植装管操作；移植日子宫内膜厚度≥0.7 cm。排除标准：女方存在子宫畸形、内膜粘连等病变；夫妇一方或者双方患有遗传性疾病。其中第3 天单胚胎移植372 例，第3 天双胚胎移植947 例，第5 天单囊胚移植191 例。移植胚胎的胚胎评分均达到可用胚胎标准。采用法国美德公司生产的一次性使用无菌胚胎移植管（PRODIMED，型号：60530 Neuilly⁃en⁃Thelle⁃France）。

单日进行的移植采用液体充管法：即用1 mL注射器抽取1 mL 囊胚培养液后去掉针头，将注射器与胚胎移植管连接，推动注射器活塞至刻度0.02 处，使液体充满移植管并轻弹移植管前段聚氨酯材料与不锈钢金属芯交界处，将管内气泡充分排出后等待装载胚胎。双日进行的移植采用空管法：即1 mL 注射器去掉针头后与胚胎移植管连接，拉动活塞至刻度0.02 处。

1.2 方法与结局指标将两组患者的年龄、体质指数（BMI）、促性腺激素（Gn）使用天数、Gn 用量、获卵数、可用胚胎数、移植日子宫内膜厚度、临床妊娠率、异位妊娠率、胚胎残留率、平均移植操作耗时、平均试剂消耗等指标进行比较。临床妊娠率=（临床妊娠周期数/移植周期数）×100%；异位妊娠率=（异位妊娠周期数/临床妊娠周期数）×100%；胚胎残留率=（移植后有胚胎残留移植管内的周期数/移植周期数）×100%；移植操作耗时为胚胎师移植操作冲管和装载胚胎的时间；平均试剂消耗指平均每次移植的G⁃2 用量。

1.3 胚胎移植

1.3.1 临床医师置管方法嘱患者移植前适当充盈膀胱，取膀胱截石位；阴道窥器暴露宫颈，用生理盐水浸湿的无菌纱布擦拭阴道壁后用蘸有培养液的棉球擦拭宫颈口，拭去周围分泌物，用长棉签蘸取培养液擦拭宫颈内口，拭去黏液［6-7］。应用腹部B 超清晰显示子宫及内膜状况，临床医师在超声引导下将外导管插入宫腔后将套芯抽出。

1.3.2 胚胎师装载胚胎方法胚胎师在单日采用液体充管法进行胚胎移植，即用前述充满液体并排除气泡的胚胎移植管依次吸取一段气体（约0.5 cm）、一段液体内含胚胎（约0.5 cm）、一段气体（约0.5 cm）、少量液体，吸取的液体总量约为15～20 μL。在双日采用空管法进行移植，即用前述准备好的胚胎移植管依次吸取一段液体（约0.5 cm）、一段气体（约0.5 cm）、一段液体内含胚胎（约0.5 cm）、一段气体（约0.5 cm）、少量液体，吸取的液体总量约为15～20 μL。

1.3.3 移植胚胎师将装载好胚胎的导管经外导管送入宫腔，超声引导下距宫底约1 cm 处缓慢推动活塞，将胚胎送入宫腔［7］。

1.3.4 胚胎残留的判断将胚胎缓慢推入宫腔后，胚胎师手指顶住活塞等待约10 s 后将内外导管抽出；前端放入移植皿内，显微镜下反复抽吸、推吐液体，观察是否有残留胚胎。发现残留胚胎则重新移植。

1.4 统计学方法采用统计软件SPSS 16.0 分析，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布且各组间方差齐，应用t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组一般资料及平均试剂消耗和操作耗时比较两组患者的平均年龄、BMI、Gn 天数、Gn 用量、平均获卵数、可用胚胎数、移植日子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。液体充管组的平均移植操作耗时147 s 大于空管组26 s，移植的平均试剂消耗，液体充管组3 mL 大于空管组1.5 mL，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料及平均试剂消耗和操作耗时比较Tab.1 Comparison of general information and average reagent consumption and operation time between two groups ±s

表1 两组患者一般资料及平均试剂消耗和操作耗时比较Tab.1 Comparison of general information and average reagent consumption and operation time between two groups ±s

组别年龄（岁）BMI（kg/㎡）Gn天数（d）Gn用量（U）获卵数（枚）可用胚胎数（枚）移植日子宫内膜厚度（cm）平均试剂消耗（mL）平均移植操作耗时（s）液体充管组（n=823）33.15±2.51 22.32±2.63 11.02±1.18 2 662.34±825.52 9.12±2.85 3.04±1.60 0.93±1.12 3.11±1.10 146.65±20.00空管组（n=687）33.28±3.11 22.45±2.45 11.21±1.27 2 597.92±636.21 9.02±3.01 3.07±1.80 0.92±1.15 1.5±0.60 25.62±10.00 P值0.138 0.188 0.120 0.153 0.796 0.415 0.952<0.001<0.001

2.2 两组患者第3 天单胚胎移植妊娠结局、胚胎残留率比较第3 天卵裂期单胚胎移植，两组患者的临床妊娠率、异位妊娠率差异无统计学意义（P> 0.05）；液体充管组有1 例移植后胚胎导管内残留，空管组无此情况发生，见表2。

表2 第3 天单胚胎移植两组患者妊娠结局、胚胎残留率比较Tab.2 Outcome of single embryo transfer on day 3 例（%）

2.3 两组患者第3 天双胚胎移植妊娠结局、胚胎残留率比较第3 天卵裂期双胚胎移植，两组患者的临床妊娠率、异位妊娠率差异无统计学意义（P> 0.05）；液体充管组有2 例移植后胚胎导管内残留，胚胎残留率为0.38 %与空管组的差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 第3 天双胚胎移植两组患者妊娠结局、胚胎残留率比较Tab.3 Results of two embryos transfer on day 3 例（%）

2.4 两组患者第5 天单囊胚移植妊娠结局、胚胎残留率比较第5 天单囊胚移植，两组患者的临床妊娠率、异位妊娠率、胚胎残留率差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 第5 天单囊胚移植两组患者妊娠结局、胚胎残留率比较Tab.4 Outcome of Day 5 single blastocyst transfer 例（%）

3 讨论

胚胎移植时装管步骤是移植的重要环节，目前临床操作中，胚胎师存在两种不同的装管方法，但对两种方法的优劣尚缺乏对比研究。研究采用超声引导下胚胎移植术［7-8］，将同一胚胎师使用同一种品牌移植管进行的移植操作纳入研究［9-10］，胚胎培养、移植技术在研究全过程保持稳定。研究分组为单日使用液体充管法，双日使用空管法，使其余较多的影响妊娠结局的因素趋于一致，两种方法在超声引导下均能够将胚胎放入宫腔内合适的位置［11］，可能是妊娠率未体现出差异的原因之一。

第3 天卵裂期单胚胎移植和双胚胎移植中，液体充管组分别有1 例和2 例移植管内胚胎残留情况，胚胎残留率0.49 %和0.38 %；空管组无此情况发生。胚胎残留移植管内可能的原因为注射器和移植管连接处松动或者装载胚胎前，胚胎师在注射器前端预留的液体过少，导致推动注射器活塞后，包含胚胎的液滴没能完整、顺利的落入宫腔而粘附在管口处［12-13］。进一步分析发现：胚胎移植时，胚胎师将移植管插入外套管后，超声引导下调整位置，将胚胎推送入宫腔［14］；宫腔环境复杂，在内膜蠕动波较多，宫腔压力较大的情况下，有可能会使到达移植管口的胚胎重返回移植管内［15］。这种情况如若发生，液体充管组的胚胎需穿越2 层水气交界面而空管组的胚胎需穿越3 层水气交界面，所以液体冲管组的发生率更高［16］。第5 天单囊胚移植中，两种方法均未出现胚胎残留现象，分析原因可能为我中心移植的囊胚89.5 %为复苏囊胚，移植时患者的激素水平、宫腔状态都趋于正常，所以未发生移植管内胚胎残留。发现胚胎残留后需重新将胚胎装管及移植，给医护团队尤其是患者心理造成较大的压力［17］。

空管法在装载胚胎前，无需使用G⁃2 培养液充满移植管并排尽气泡，所以当临床医师告知胚胎师已插好外导管后，胚胎师操作的平均时间较短，为26 s 左右，胚胎较短时间暴露于培养箱外对于其后续发育潜能是极其有利的。胚胎存在于G⁃2培养液中，含有碳酸氢盐缓冲系统，缓冲能力较强且热板温度可使培养液达到37 ℃，可能是未对妊娠结局造成明显影响的原因。但是较短的操作时间可以减少临床医师和护士的等待时间，避免患者在等待期产生过分焦虑和紧张，这对于医患双方都是有利的［18］。空管法的G⁃2 培养液使用量明显少于液体充管法，G⁃2 培养液价格昂贵，有利于试管婴儿技术治疗成本的降低。

综上所述，两种胚胎装管方法妊娠结局无差异，空管法在本研究的687例中无胚胎残留现象，操作耗时短且试剂消耗少。本研究只纳入了1 510例由一位胚胎师进行的移植操作，移植管内胚胎残留的情况较少，对于胚胎残留后重新移植的妊娠结局观察不足，还应进行更大样本的观察并加入对二次移植的患者妊娠结局分析，考虑胚胎培养箱外放置时间、患者精神压力及内膜损伤等影响因素。