不同脐带结扎方式对超早产儿近期结局的影响

陈春 杨传忠 黄智峰

南方医科大学附属深圳市妇幼保健院新生儿科（广东深圳518028）

近年来，越来越多的数据表明生后延迟脐带结扎（delayed cord clamping，DCC）对于足月儿和早产儿均具有积极意义［1］，基于对大多数新生儿的积极作用并结合其他指南，2020年12月美国妇产科医师协会建议［2］，对于有活力的足月儿和早产儿，应至少在胎儿娩出30～60 s后，再行脐带结扎。脐带挤压（umbilical cord milking，UCM）作为延迟脐带结扎的替代方法，可快速实现，但是最近有学者发现对于胎龄23～ 27 周的超早产儿以UCM 处理后颅内出血的发生率明显升高［3］。相比于脐带完整的UCM，另一个可行的处理方式为切断脐带进行UCM（cut umbilical cord milking，C⁃UCM）［4］。目前国内外关于上不同脐带结扎方式对新生儿的影响研究尚未明确，特别是超早产儿、出生胎龄小是院内死亡、早发型败血症、严重并发症的严重影响因素［5］，是否可以通过改变脐带结扎的方式使得超早产儿出生后获益同时又不增加其并发症仍缺乏报道。本研究旨在探讨常规结扎、延迟结扎30～60 s，切断脐带挤压脐带这三种不同结扎脐带方式对孕周< 28 周超早产儿近期结局的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年1月1日至2020年12月31日在南方医科大学附属深圳市妇幼保健院出生的孕周< 28 周超早产儿为研究对象。排除标准：（1）单绒毛膜多胎、双胎输血综合征；（2）母亲合并胎盘异常（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入）；（3）患儿存在新生儿先天性发育畸形等疾病；（4）早产儿娩出后需要进行大复苏（需要胸外按压及用药）；（5）放弃治疗59 例。纳入研究超早产儿共100 例，按照脐带结扎方式分成常规组、延迟脐带结扎组（DCC组）和切断脐带进行脐带挤压组（C⁃UCM组）。常规组于分娩后30 s 内结扎脐带；延迟脐带结扎组于分娩后30～ 60 s 结扎脐带；切断脐带进行UCM 脐带挤压组留取新生儿端20～ 30 cm，娩出后切断脐带，予挤压脐带1～2次，耗时5～10 s。所有病例均采用转运暖箱转运至新生儿科。本技术为2019年1月我科开始实施的新技术，通过医院伦理委员会批准（深妇幼伦审［2018］042 号）。

1.2 超早产儿并发症诊断标准（1）新生儿支气管肺发育不良（BPD）的诊断和分度标准参照文献［6］：①吸氧至少28 d；②对于出生胎龄< 32 周者，在校正胎龄36 周或出院时进行评估，其中不需吸氧者为轻度；需吸氧，但氧浓度< 0.30 者为中度；需吸氧（氧浓度≥0.30）或需正压通气者为重度。（2）脑室周围-脑室内出血（IVH）：根据头颅B 超Papile′s系统分级［7］，3～4 级定义为严重IVH；生后3、7 d做头颅B 超，以后每隔1～2 周复查直至出院。（3）新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）：改良Bell 分期2 期以上的确诊病例［8］。（4）早产儿视网膜病变（ROP）：根据《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014年）》［9］，首次筛查时间为生后4～6 周或校正胎龄31～32 周，以后根据眼科会诊意见随访。（5）新生儿死亡：院内死亡或抢救无效、放弃治疗出院后死亡。（6）晚发型败血症［10］：血培养阳性且具有相应的临床表现，符合中华医学会儿科学分会新生儿学组2019年提出的新生儿晚发型败血症诊断标准。

1.3 资料收集（1）超早产儿一般资料、母亲孕期及分娩情况；（2）住院期间入院体温、有创辅助通气时长、无创通气时长、输血次数、住院时间；（3）住院期间IVH、ROP、NEC、晚发型败血症、BPD发生率及病死率。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 统计学软件进行统计学分析。正态分布的计量资料表示为均数±标准差，组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料，采用M（P25，P75）表示，组间比较采用K 个样本秩和检验。采用Bonferroni 检验进行两两比较。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料三组起早产儿胎龄及出生体重、性别、是否试管婴儿、分娩方式比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 三组超早产儿一般情况的比较Tab.1 Comparison of general situations of three groups in extremely preterm infants 例（%）

2.2 母亲孕期及分娩情况三组起早产儿孕母糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、产前皮质激素使用、1 min 阿氏评分差异均无统计学意义。见表2。

表2 三组超早产儿母亲孕期及分娩情况比较Tab.2 Comparison of maternal pregnancy and delivery in three groups of extremely preterm infants 例（%）

2.3 住院期间临床及并发症情况比较DCC 组和C⁃UCM 组无创辅助通气时长、住院时间短于常规组；住院期间输血次数与IVH、BPD、中-重度BPD发生率低于常规组；差异均有统计学意义（P<0.05）；DCC 组和C⁃UCM 组无创辅助通气时长，住院时间、输血次数及各疾病发生率差异无统计学意义（P>0.05）；三组有创通气时长、入院体温、住院期间Ⅲ级以上IVH、NEC、晚发型败血症、ROP、病死率比较差异无统计学意义，见表3、4。

表3 三组超早产儿住院期间临床情况比较Tab.3 Comparison of clinical conditions of three groups in extremely preterm infants during hospitalization M（P25，P75）

表4 三组超产儿住院期间并发症发生情况比较Tab.4 Comparison of complications among the three groups during hospitalization 例（%）

3 讨论

目前较多研究推荐分娩时采取延迟结扎脐带措施，母体可向新生儿输送胎盘存储血量，增加新生儿有效循环血容量及铁储备，提高各脏器血液灌注，降低新生儿贫血的风险等［11］。脐带挤压是在结扎脐带前将血液向新生儿挤压，以提供胎盘输血，其持续时间类似于立即脐带结扎，从而有助于新生儿团队迅速开始复苏。但是2019年发表在JAMA 杂志上的一项针对474 例早产儿的随机对照试验［3］显示，对于23～27 周分娩的新生儿，脐带挤压组的严重脑室内出血风险比延迟脐带结扎组更高，因此，极早早产儿（早于孕28 周）不推荐进行脐带挤压。相比于脐带完整的UCM，另一个可行的处理方式为C⁃UCM，HOSONO 等［4］初步验证了C⁃UCM（留取脐带30 cm，脐带挤压1 次）技术的安全性和有效性，发现生后予以C⁃UCM 处理的新生儿，相比于UCM，两组的输血需求差异无统计学意义。对于C⁃UCM 需要挤压的次数，MCADAMS等［12］认为挤压次数> 2 次并未再增加血容量的变化。但这种方式与常规结扎及延迟结扎30～ 60 s相比对超早产儿的影响报道甚少。

新生儿娩出后，先进行肺部通气，肺泡扩张后进行气体交换，新生儿肺循环阻力下降充分，而后采取DCC 措施，有利于母体向新生儿输血，增加了循环血容量和心排血量，增加了组织器官的灌注及肺灌注，从而促进了肺液的吸收及增加组织的供氧［13］。采取DCC 措施，可降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率，减少新生儿重症监护病房呼吸支持的使用率［14］。RABE 等［1］发表的研究也提到DCC 可减少早产儿慢性肺疾病的发生率（RR=1.04，95%CI：0.94～ 1.14）。2018年意大利胎盘输血指南［15］提出对于33 周以下的早产儿，UCM 减少了支气管肺发育不良和颅内出血发生率。本文研究提示DCC 组及C⁃UCM 组与常规处理组比较均可缩短超早产儿无创呼吸机使用时长，降低BPD等发生率，提示对于超早产儿而言，C⁃UCM 可能与DCC 类似，比常规处理组减少呼吸系统并发症。

早产儿IVH 是早产儿颅内出血中常见的一种类型，是引起早产儿死亡和伤残的主要原因之一，尤其是超早产儿。一篇针对15 项高质量研究的系统评价［1］显示延迟脐带结扎可降低早产儿输血的需要（RR=0.61，95%CI：0.46～ 0.81）。与生后早期脐带结扎相比，延迟脐带结扎可减少新生儿脑室内出血（RR=0.59，95%CI：0.41～ 0.85）和坏死性小肠炎（RR=0.62，95%CI：0.43～ 0.90）的发生。对于胎龄较大早产儿而言，目前研究认为DCC 和UCM 均能改善早产儿神经系统预后［16-20］，对于胎龄23～27 周的超早产儿，2019年KATHER⁃IA 等［3］发表一项多中心研究显示予以UCM 处理后血红蛋白水平明显高于同胎龄顺产予以DCC处理者，然而颅内出血的发生率也明显升高［22%（20/93）与6%（5/89），两组差异为16%，95%CI：6%～26%，P=0.002］；该研究中予以UCM 处理为产时保留脐带挤压脐带4 次。本研究结果提示DCC 组与C⁃UCM 组之间颅内出血发生率无明显差异，但与常规处理组发生率有所降低，与上述研究UCM组操作不同的是本研究C⁃UCM 组为留取20 cm 后切断脐带，挤压1～ 2 次，挤压次数较少，挤压量较少，导致脑血流波动幅度较缓和有关；但是三组操作对严重颅内出血影响差异无统计学意义，考虑发生颅内严重颅内出血样本量较少可能有关。

对于超早产儿常见的贫血与输血问题，延迟脐带结扎可增加早产儿血容量，预防早产儿贫血的发生，减少早产儿住院期间输血率［21］。SIMONIN 等［22］对106 例<35 周（其中82.1%为28 周以上）的早产儿进行C⁃UCM 的研究（留取脐带20～ 30 cm，5 min 内以10 cm/s 的速度挤压1 次），结果显示与未干预组比较，两组血红蛋白值、血红蛋白压积、输血次数差异无统计意义。本研究结果显示，DCC 组和C⁃UCM 组住院期间输血次数均低于常规组，差异有统计学意义，DCC 组和C⁃UCM组住院期间输血次数差异无统计学意义，本研究认为通过延迟结扎及切断脐带快速挤压脐带的方法均有利于增加超早产儿血红蛋白，减少输血次数，与SIMONIN 等［22］研究结果不一致可能是本研究人群为超早产儿，C⁃UCM 虽然理论上增加的血量不多，但对于超早产儿的血容量而言，仍是有意义的。

对出生后需要窒息复苏的超早产儿，严格按照窒息复苏流程进行复苏，并加强护理的干预措施。本研究结果显示，三组窒息发生率差异无统计学意义，说明无论是延迟结扎脐带还是挤压脐带均未增加早产儿窒息发生率。理论上挤压脐带过程时间短，在有效时间内提高血容量，更好地提高早产儿心肺适应能力，使医护人员有充足的时间进行其他操作，如清理口鼻分泌物、给予早产儿触觉刺激以诱发呼吸、及时保暖等。

脐带血干细胞是具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞群体，参与免疫的“监控”与调节，降低早产儿晚期败血症发生率［23］。SHIRK等［24］对204 例< 35 周的早产儿进行一项随机对照试验发现C⁃UCM 组（保留20 cm，6 s 内挤压4 次）NEC、输血及颅内出血发生率均低于延迟脐带结扎60 s 组，但差异无统计学意义，而此项研究只有14.3%的患儿为超早产儿。但本研究结果显示三组超早产儿NEC 及晚发败血症发生率差异均无统计学差异，分析原因可能为本科室NEC 及晚发型败血症发生例数较少有关。

综上所述，延迟脐带结扎与切断脐带后脐带挤压均可缩短超早产儿无创呼吸机使用时间及住院时间，减少输血次数，降低超早产儿BPD 发生率。切断脐带后脐带挤压所需时间短，临床医生有更多的时间应对其他操作，输入的血容量相对较少，对于胎龄更小的早产儿来说也许更有意义。但是本研究为非随机性，可能会导致结果有一定的偏倚，仍需进一步严格随机临床试验进一步证实。此外，延迟脐带结扎后，超早产儿增加的干细胞和血容量对近远期的免疫建立、宿主防御及细胞修复也是今后研究的重要方向。