多学科肺康复干预在肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果

吕鹏鹏，马腾，张明月，袁园

平煤神马医疗集团总医院呼吸与危重症医学科，河南 平顶山 467000

肺癌是临床较常见的恶性肿瘤之一，具有高发病率、高病死率，中国肺癌发病率、病死率均居恶性肿瘤首位[1]。手术可以有效切除肿瘤组织，改善患者的预后，随着胸腔镜等微创技术的应用，微创手术成为肺癌的首选治疗方式[2]。由于通气量不足、运动能力下降，肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能较差，手术风险较高，可诱发肺不张、肺部感染等并发症，不利于患者的预后，因此，需要采取一定的干预手段保证手术的顺利进行并改善患者的预后[3]。多学科肺康复干预是一种以多种学科交叉为基础的、以运动锻炼为核心的综合康复干预，能够促进患者肺功能的恢复，有利于患者的预后[4]。本研究旨在探讨多学科肺康复干预在肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2022年6月平煤神马医疗集团总医院收治的肺癌患者。纳入标准：①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》[5]中肺癌的诊断标准，且经病理检查确诊为肺癌；②符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[6]中慢性阻塞性肺疾病的诊断标准；③均行胸腔镜下肺癌根治术，年龄＞18岁。排除标准：①合并手术禁忌证；②合并严重肺部感染；③合并其他恶性肿瘤；④有肺部手术史。依据纳入和排除标准，本研究共纳入122例肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者，依据治疗方式的不同分为对照组（n=61）和观察组（n=61），对照组患者给予常规护理干预，观察组患者在对照组的基础上给予多学科肺康复干预。对照组中，男34例，女27例；年龄46～72岁，平均（56.18±4.47）岁；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期38例；病理类型：腺癌39例，鳞状细胞癌22例。观察组中，男 35例，女 26例；年龄 46～73岁，平均（56.22±4.44）岁；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期39例；病理类型：腺癌38例，鳞状细胞癌23例。两组患者性别、年龄、TNM分期、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者均给予胸腔镜下肺癌根治术，患者全身麻醉，常规消毒铺巾，于患者腋中线7、8肋间隙做一约10 mm切口，置入腔镜，观察病灶情况，于第5、6间隙做一长10～15 mm切口，作为操作口，置入操作器械，剥离肺叶粘连，切除病灶，清扫周围淋巴结，冲洗、止血后放置引流管，关闭伤口，术后常规抗感染治疗。

对照组患者给予常规护理干预，术前指导禁食、禁水、戒烟戒酒，饮食指导，嘱患者按时用药等。

观察组患者给予多学科康复干预。成立多学科康复干预小组，小组成员包括医师、护士、康复师及营养师。对患者进行健康宣教，告知患者疾病相关知识、手术相关知识及康复锻炼的必要性，缓解患者恐慌情绪以提高其依从性。康复师评估患者具体情况为其制订康复锻炼方案，锻炼过程中注意观察患者情况，如出现心慌、眩晕等及时停止，根据患者耐受情况调整锻炼强度，指导患者进行呼吸功能锻炼，可使用三球式呼吸训练器等。营养师对患者术前营养状况进行评估，保证患者在营养充足的基础上给予100 g肠内营养粉剂，分别于三餐后2 h口服。术后评估患者疼痛情况，疼痛难以忍受者及时予以镇痛干预。术后4 h予以患者口服温水100 ml，6 h后予以肠内营养粉剂温水吞服，饮食由流质、半流质逐渐过渡至正常饮食。术后6 h指导患者于病床上行肢体功能锻炼，鼓励患者尽早下床做一些力所能及的活动。多与患者沟通交流，耐心倾听患者诉说，引导患者大胆表达自己内心的真实想法，满足患者的合理诉求。同时定期组织病区病友交流会，组织患者互相交流学习护理技能，建立战胜疾病的信心。

1.3 观察指标和评价标准

①术前1天及术后3天，采用生化分析仪检测两组患者的营养指标，包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）、转铁蛋白（transferrin，TF）和纤维连接蛋白（fibronectin，FN）水平。②入院时和术后1周，采用肺功能仪检测两组患者的呼吸功能，包括第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（forced expiratory volume in one second predicted，FEV1%pred）、用力肺活量占预计值的百分比（forced vital capacity predicted，FVC%pred）、最大通气量占预计值的百分比（maximal voluntary ventilation predicted，MVV%pred）。③干预前及干预后3个月，采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[7]评估两组患者的生活质量，包括躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能5个维度，每个维度总分100分，评分越高表示生活质量越好。④比较两组患者术后胸管留置时间及术后住院时间。⑤比较两组患者的并发症发生情况，包括肺不张、肺部感染及呼吸衰竭。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标的比较

术前1天，两组患者ALB、PA、TF、FN水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者ALB、PA、TF、FN水平均低于本组术前1天，但观察组患者ALB、PA、TF、FN水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者营养指标的比较

2.2 肺功能指标的比较

入院时，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1周，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均低于本组入院时，但观察组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 入院时和术后1周两组患者肺功能指标的比较

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后3个月，两组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者EORTC QLQ-C30量表评分的比较

2.4 术后胸管留置时间及术后住院时间的比较

观察组患者术后胸管留置时间和术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 4）

表4 两组患者术后胸管留置时间及术后住院时间的比较（d，±s）

表4 两组患者术后胸管留置时间及术后住院时间的比较（d，±s）

组别对照组（n=61）观察组（n=61）t值P值术后胸管留置时间4.75±0.71 3.54±0.56 10.451＜0.01术后住院时间10.34±2.11 8.27±1.24 6.606＜0.01

2.5 并发症发生情况的比较

观察组发生肺不张3例，肺部感染2例，并发症总发生率为8.20%（5/61）；对照组发生肺不张7例，肺部感染9例，并发症总发生率为26.23%（16/61）；观察组患者的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.90，P＜0.01）。

3 讨论

肺癌是源于肺部腺体或支气管黏膜的恶性肿瘤，其发病主要与吸烟、职业暴露、环境污染、结核、遗传等因素有关[8]。慢性阻塞性肺疾病主要也与吸烟有关，肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者通常存在肺功能低下的情况，肺功能低下可导致患者术后肺部感染、肺不张，严重者可导致呼吸衰竭，不利于患者术后康复及生命健康。因此，肺功能低下一直是胸外科手术的相对禁忌证[9-10]。

胸腔镜下肺癌根治术是一种新型微创手术，与开胸手术相比，胸腔镜下肺癌根治术无需开胸，仅在胸壁做2～3个操作孔，手术切口较小、创伤小，患者更容易接受；且胸腔镜手术在密闭的空间内进行，能够减少器官、脏器的暴露，从而降低术中感染的发生风险[11-12]。但胸腔镜手术患者术中需要全身麻醉，且由于行单侧肺机械辅助通气，部分患者会存在过度通气的现象，导致毛细血管压力过大，出现局部黏膜缺血、水肿，甚至坏死、脱落等，影响气道黏膜纤毛的清除功能，使肺部分泌物滞留、局部支气管堵塞，引起肺不张、气胸等，严重影响患者的预后[13-15]。

常规护理干预缺乏针对性、个性化，且对患者心理、精神层面的重视程度不足，不能满足肺癌患者的护理需求[16]。多学科肺康复干预是一种个体化和精准化的医疗模式，由胸外科、康复科及营养科等多学科组成医疗团队，制订健康宣教、营养支持、运动锻炼、心理干预等综合干预措施，有助于围手术期患者肺功能恢复[16-18]。研究显示，肺康复干预适用于各阶段慢性阻塞性肺疾病患者，可有效缓解患者肺通气功能障碍的情况，提高肺功能[19]。本研究结果显示，术后3天，两组患者ALB、PA、TF、FN水平均低于本组术前1天，但观察组患者ALB、PA、TF、FN水平均高于对照组，表明多学科肺康复干预可有效改善肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者围手术期营养状态。这可能是因为胸部手术可诱发应激反应，使患者机体处于能量高消耗状态，导致患者机体丢失大量的组织液和蛋白质，而中重度慢性阻塞性肺疾病患者多存在营养不良；多学科肺康复干预术前对患者的营养状态进行评估，合理饮食的同时口服营养补充剂，能够有效改善患者围手术期的营养状态，减轻患者应激反应而引起的高代谢状态；而术后及时评估患者的营养状态，并及时给予口服营养剂，能够改善患者的术后营养状态，同时刺激患者胃肠道功能的恢复，有利于术后康复[20]。本研究结果显示，术后1周，两组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均低于本组入院时，但观察组患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均高于对照组；干预后3个月，两组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者EORTC QLQ-C30量表各维度评分均高于对照组；观察组患者术后胸管留置时间和术后住院时间均明显短于对照组，并发症总发生率明显低于对照组。表明多学科肺康复干预可提高肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，降低术后并发症发生率，改善生活质量。这可能是因为术前呼吸功能锻炼能够改善患者肺弥散功能、氧交换能力及术前心肺储备状态，可帮助改善患者对麻醉和手术的耐受性，缩短术中机械辅助通气时间，有效清除肺组织分泌物，并预防术后肺部感染及呼吸衰竭[21-22]。术后肺康复运动训练促进肺部扩张，增强膈肌运动，提高肺泡换气量及呼吸肌群耐力，降低能力损耗，帮助患者建立正确的呼吸模式，有利于提高患者的肺功能；能够促进术侧肺泡的复张及胸腔积液的引流，有效缩短术后胸管留置时间，且由于早期拔管，患者术后的并发症发生率较低，可促进患者的术后恢复，缩短术后住院时间[23-24]。综上所述，多学科肺康复干预可有效改善肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者围手术期的营养状态，提高患者的肺功能，并降低术后并发症发生率，改善生活质量，促进术后康复。