CT引导下125I粒子植入治疗局部复发性宫颈癌的临床疗效△

张宋玲，陈爱林，黄晶

赣州市肿瘤医院影像科，江西 赣州 341000

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率居女性全部恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌[1]。放疗是治疗宫颈癌的重要手段，但照射野内复发率高达20%～40%[2]。对于复发宫颈癌患者，目前尚无确切的治疗方案，若继续增加放疗剂量，放射性反应将会增加甚至出现严重的放射性损伤，疗效欠佳[3]。利用125I粒子进行组织间近距离治疗，可在保证局部组织高剂量照射的同时，减少对邻近正常组织的损伤，其在复发肿瘤中显示出良好的应用效果[4]。本研究探讨CT引导下125I粒子植入治疗局部复发性宫颈癌的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2020年12月于赣州市肿瘤医院治疗的70例局部复发性宫颈癌患者。纳入标准：经影像学及病理检查证实为局部复发性宫颈癌；卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分≥70分[5]；既往接受过盆腔放疗；无法通过手术切除。排除标准：合并重要脏器严重功能障碍；合并严重凝血功能障碍；临床资料不完整。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组35例，对照组患者采用以铂类为主的化疗方案，观察组患者在对照组的基础上予以CT引导下125I粒子植入治疗。观察组患者既往治疗后无进展生存期（progress-free survival，PFS）为5～61个月，中位PFS为14.5个月；末次放疗距本次粒子植入治疗间隔2～59个月，中位间隔时间为12个月。对照组患者既往治疗后PFS为5～63个月，中位PFS为15.0个月。两组患者年龄、病理类型、复发类型、转移部位、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期及化疗方案比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 治疗方法

对照组患者采用以铂类为主的化疗方案，其中既往未化疗者首选紫杉醇+顺铂方案，曾使用过顺铂者首选紫杉醇+卡铂方案。

观察组患者在对照组的基础上予以CT引导下6711型125I粒子植入治疗，粒子直径为0.8 mm，粒子源活度为0.8～0.9 mCi。采用飞利浦Brilliance 6排CT系统，粒子外包壳为钛管，直径为0.8 mm，长度为4.0～5.5 mm，粒子源符合卫生防护标准，其半衰期为60.2天，平均光子能量为28 keV。

粒子植入：根据常规层厚3 mm CT扫描图像显示的宫颈癌病灶形态、大小、浸润范围，以病灶组织中心为试穿刺进针点，在距离此平面1 cm处进行植入针穿刺，植入粒子，穿刺深度为穿过肿瘤病灶组织中心近边缘1 cm。根据Halarism的125I经验公式计算125I粒子的放射性活度为25.9 MBq（放射性活度=靶组织长宽高的平均值×5×37），计算125I粒子在肿瘤病灶及周围组织的放射剂量，平均每1.0～1.5 cm的肿瘤植入1粒125I粒子，绘制粒子剂量分布图和等剂量曲线。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 治疗前及治疗后3个月采用CT、MRI检查肿瘤组织的变化情况，在肿瘤最大层面图像上测量两个相互垂直的肿瘤最大径线，以两径线的乘积分析治疗前后肿瘤变化情况[7]。完全缓解（complete response，CR）：治疗后宫颈癌组织完全消失，影像学检查未见残余宫颈癌组织或仅残留粒子影像；部分缓解（partial response，PR）：治疗后宫颈癌组织明显缩小，最大径线乘积相比治疗前减少≥50%；无变化（no change，NC）：治疗后宫颈癌组织大小无明显变化，最大径线乘积比治疗前减少＜50%或增大＜25%；疾病进展（progressive disease，PD）：治疗后宫颈癌组织增大，最大径线乘积比治疗前增大≥25%，或出现新病灶。

1.3.2 生存情况 治疗后前3个月每个月复查1次，然后每3个月复查1次，随访截止时间为2021年4月1日。期间不定期电话随访，统计两组患者的生存情况。

1.3.3 不良反应发生情况 比较两组患者的不良反应发生情况，包括胃肠道反应、白细胞减少、血小板减少、针道种植转移、直肠炎、发热、放射性肺炎。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布、方差齐的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.009，P=0.044）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]*

2.2 生存情况的比较

截至2021年4月1日，70例患者的随访时间为4～55个月，中位随访时间为16个月。观察组患者的1、3年生存率分别为68.57%、39.11%，分别高于对照组患者的60.00%、19.05%。观察组患者的生存情况优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.374，P=0.036）。（图1）

图1 观察组（n=35）和对照组（n=35）患者的生存曲线

2.3 不良反应发生情况的比较

两组患者各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

宫颈癌是一种严重影响女性健康的恶性肿瘤，以手术、放疗、化疗为主的传统根治性治疗可达到较好的治疗效果，但报道指出，仍有约27%的患者发生复发转移[8]。对根治性或辅助性放疗后复发的患者，再行常规放疗需要严格考虑周围正常组织的放射剂量，因此难以保证靶区剂量强度，进而难以保证疗效。目前临床对复发性宫颈癌多采用药物化疗的治疗方案[9]。本研究中，对照组患者应用以铂类为主的化疗方案，疗效达到CR+PR+NC者仅占51.43%（18/35），还有较大的提升空间。这提示需要探寻更为可靠的复发性宫颈癌治疗方案。

研究表明，植入放射性粒子可以对肿瘤组织实施近距离放射治疗，提高放疗效果[10]。这主要得益于该治疗方案的放射剂量分布良好，创伤小，可重复性高。何明媛等[11]对120例ⅡB期宫颈癌患者进行高剂量率192Ir植入治疗，结果发现，患者的3年无进展生存率为77.1%，总生存率为78.7%，且能够有效保证安全性。Tong等[12]采用CT引导下125I粒子植入治疗复发性宫颈癌患者，结果显示，3个月局部控制率为84.5%，1年生存率为65.5%。本研究中，观察组在对照组的基础上应用CT引导下125I粒子植入治疗复发性宫颈癌，3个月局部控制率达到74.29%（26/35），患者的1年生存率为68.57%，提示该治疗方法对局部复发性宫颈癌具有较好的治疗效果。

放疗技术中保证疗效最关键之处在于保证粒子植入的剂量合理分布。曲昂等[13]报道了一种有临床价值的剂量学模型建立方案，但尚未经大量临床数据验证。CT引导与粒子植入技术结合是通过治疗前定位并制订植入计划，再于术中实时扫描并优化剂量分布，然后于术后验证计划，有助于提升放射性粒子的植入准确度，且能够使该方案具有可评估性、可重复性。本研究在CT引导下植入125I粒子，确定处方剂量为85～100 Gy，患者能够获得较好的预后，这对该治疗方案的循证学发展具有一定意义。

本研究中观察组虽然较少出现严重不良反应，但中心性复发患者病灶沿阴道壁蔓延，界定病变范围、划分目标区域具有一定难度，这可能导致中心性复发患者治疗难度更高。既往研究指出，组织间近距离放疗方案更适合盆腔外周复发性宫颈癌患者的治疗[12]。本研究结果显示，两组患者各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且两组患者出现的不良反应均可控，进一步说明CT引导下125I粒子植入治疗具有较高的安全性。这可能是由于CT引导下植入125I粒子时可较为精准地定位肿块，选择最佳穿刺路径、进针角度和深度，有效规避了对肠道、膀胱等部位的损害，保护了周围重要脏器，在一定程度上减少了不良反应的发生。CT引导下125I粒子植入可根据肿瘤的形态和大小调整剂量分布，使放射范围在病灶内，有利于减少对周围组织的放射性损伤，从而降低不良反应的发生风险[14]。

综上所述，CT引导下125I粒子植入治疗局部复发性宫颈癌，精确度高，安全性较高，肿瘤控制效果好，可有效改善患者预后，延长其生存期。