腹腔镜手术对结直肠癌患者血清肿瘤标志物及近期复发率的影响

李桥涛，张巧艳，袁应选

榆林市中医医院1普外一科，2肾病科，陕西 榆林 719000

3西安电力中心医院检验科，西安 710032

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，在世界范围，结直肠癌发病率居恶性肿瘤第三位，每年新发病例（30～40）万例，已成为中国最严重的社会健康问题之一[1]。目前结直肠癌的治疗是以手术为主、化疗为辅的综合治疗，但术后仍有部分患者会出现感染、远处转移等，影响患者的生存和预后[2]。晚期结直肠癌患者的生存率仅为50%，主要是由于缺乏合理的评估体系，导致临床决策缺少决定性证据[3]。随着临床对结直肠癌研究的不断深入以及靶向治疗的应用，显著改善了患者的预后，但目前手术治疗仍是最有效的方案[4]。结直肠癌根治术包括传统开腹手术和腹腔镜手术，其中开腹手术需对解剖结构进行大范围牵拉，影响患者术后恢复。腹腔镜结直肠癌根治术可通过腹腔镜观察病灶，具有创伤小、恢复快的特点[5]。本研究探讨腹腔镜手术对结直肠癌患者血清肿瘤标志物及近期复发率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年6月榆林市中医医院收治的结直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》[6]中的相关诊断标准；②经病理组织学检查确诊为结直肠癌；③首次确诊；④临床资料完整。排除标准：①合并肝肾功能异常、慢性感染性疾病以及重要脏器疾病；②有腹部复杂手术史；③术前行放化疗或靶向治疗；④腹腔存在严重粘连，不符合手术适应证。根据纳入、排除标准，共纳入85例结直肠癌患者，按照手术方式的不同分为开腹组（n=42）和腹腔镜组（n=43）。开腹组中，男性22例，女性20例；年龄40～78岁，平均（55.22±4.12）岁；肿瘤直径2～5 cm，平均（3.81±0.23）cm；体重指数16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；病理类型：黏液癌10例，未分化癌12例，腺癌20例。腹腔镜组中，男性25例，女性18例；年龄40～75岁，平均（55.01±4.35）岁；肿瘤直径2～5 cm，平均（3.83±0.25）cm；体重指数17～25 kg/m2，平均（22.18±2.20）kg/m2；病理类型：黏液癌10例，未分化癌14例，腺癌19例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

开腹组采用传统开腹手术治疗，给予全身麻醉，腹部正中做切口，自动拉钩牵开腹腔，结扎血管，逐层分离组织，清扫周围淋巴结，在远端5 cm处切断病变肠段，吻合状态检查后冲洗腹腔，引流关腹。行保肛手术者缝合远端直肠，管状吻合器吻合近远端肠管。

腹腔镜组采用腹腔镜手术治疗，全身麻醉后在脐环上缘建立气腹，连接二氧化碳气腹机充气，置入腹腔镜，探查腹腔和病灶，逐层打开结肠系膜和后腹膜，使用超声刀清扫肠系膜下血管和周围淋巴结，使用专用直线切割器切断远端直肠并闭合，将切除病灶经穿刺孔提出腹腔，切断近端肠管并缝合，经肛门置入吻合器，重建消化道，止血后取出吻合器，关闭腹腔。

1.3 观察指标及评价标准

①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、下床活动时间等。②胃肠功能指标：采集两组患者空腹静脉血5 ml，枸橼酸钠真空管中混匀，使用电化学发光法检测血清胃动素和胃泌素水平。③肿瘤标志物：使用酶联免疫吸附试验检测血清癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125水平。④并发症：包括尿潴留、粘连性肠梗阻、切口感染等。⑤1年内肿瘤复发率及死亡率：对两组患者进行为期1年的跟踪随访，随访率为100%，统计患者术后3个月、6个月、1年的复发率和死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

腹腔镜组患者手术时间、下床活动时间、肠蠕动恢复时间、住院时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 胃肠功能指标的比较

手术前，两组患者胃动素及胃泌素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者胃动素及胃泌素水平均降低，但腹腔镜组患者胃动素及胃泌素水平均高于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者胃肠功能指标的比较

2.3 肿瘤标志物水平的比较

手术前，两组患者癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125水平均降低，且腹腔镜组患者癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125水平均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者肿瘤标志物水平的比较

2.4 并发症发生情况的比较

腹腔镜组患者并发症总发生率为11.63%（5/43），低于开腹组的30.95%（13/42），差异有统计学意义（χ2=4.753，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.5 肿瘤复发及死亡情况的比较

术后3个月、术后6个月，两组患者复发率和死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，腹腔镜组患者复发率和死亡率均低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者肿瘤复发及死亡情况的比较[n（%）]

3 讨论

结直肠癌的病因尚不明确，可能与结肠腺瘤、慢性炎症性病变、遗传、高脂肪饮食等因素有一定关系，机体免疫力低下和局部慢性炎症可能是肿瘤形成和发展的重要原因[7]。外科根治手术是治疗结直肠癌的主要方式，但常规开腹手术的出血量较多，对患者产生的创伤较大，在一定程度上会影响治疗效果，而腹腔镜手术因出血量少、创口小等优势受到患者和医学工作者的青睐[8]。研究认为，腹腔镜手术可在术野中直视病灶，充分游离结肠组织和周围组织血管，避免出现种植性转移，同时避免因手术创伤产生的不必要感染[9]。越来越多的医师将腹腔镜手术作为结直肠癌的首选术式。

腹腔镜手术相较于传统开腹手术的优势主要是：借助摄像系统暴露手术视野，使操作更精确；不切开腹腔，脏器不会直接暴露于空气中，感染发生率较低；电凝刀操作使切开和止血更加方便，减少盆腔粘连的发生[10-12]。本研究结果显示，腹腔镜组患者手术时间、下床活动时间、肠蠕动恢复时间、住院时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，手术后腹腔镜组患者血清胃动素和胃泌素水平均高于开腹组，表明结直肠癌患者应用腹腔镜手术可有效改善围手术期指标和胃肠功能。腹腔镜独特的放大作用可清晰显示盆腔筋膜间隙和植物神经，为临床医师的操作提供了较大安全性[13]，本研究证实了腹腔镜手术具有明显的治疗优势。消化道蠕动受神经内分泌因素调控，手术导致的创伤会促使儿茶酚胺分泌，抑制消化道功能，抑制胃动素和胃泌素分泌，腹腔镜手术对组织牵拉少，对胃肠功能的损伤也小[14-15]。本研究结果还显示，手术后，腹腔镜组患者血清癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125水平及并发症总发生率均低于开腹组，术后1年复发率和死亡率均低于开腹组，表明结直肠癌患者应用腹腔镜手术可有效降低血清肿瘤标志物水平，提高1年生存率，降低复发率。分析其原因，癌胚抗原是从结肠癌和胚胎组织中提取的一种肿瘤相关抗原，是一种具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，在恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测以及疗效评价方面具有重要价值[16-17]。糖类抗原19-9是一种黏蛋白型的糖蛋白，主要存在于胰腺癌以及胃肠道肿瘤患者中，可用于预测消化道肿瘤患者治疗后生存期[18]。糖类抗原125是一种类似于黏蛋白的糖蛋白复合物，在宫颈癌、子宫内膜癌、肺癌以及乳腺癌中的水平均较高[19]。腹腔镜手术对患者免疫功能的影响较小，免疫细胞有杀灭肿瘤细胞的作用，可抑制肿瘤发展，进而降低肿瘤标志物水平。另外腹腔镜手术对肿瘤组织的挤压作用较轻，能够在一定程度上减少肿瘤标志物释放入血[20]。对于开腹手术容易出现的并发症，临床应根据实际情况进行预防和处理，对于出现切口感染者，局部清洁备皮，无张力缝合切口，注意保持引流管通畅；对于吻合口瘘者，及时去除流出的肠液，以减轻瘘口周围组织的腐蚀作用。腹腔镜能够较大程度降低复发率和死亡率，原因可能与腹腔镜手术对肿瘤组织周围淋巴结和微小病灶清除更加彻底有关。综上所述，结直肠癌患者应用腹腔镜手术可有效降低血清肿瘤标志物水平，改善围手术期指标和胃肠功能，提高1年生存率，降低复发率。