瑞芬太尼和丙泊酚输注联合可调节塑型管芯通气在无痛纤维支气管镜检查患者中的应用效果

李智雄，吴志伟，林强强

支气管镜检查在呼吸系统疾病诊断和治疗中具有重要作用，近年无痛支气管镜在临床中的应用越来越广泛，这种舒适化检查方式是通过给予患者静脉输注麻醉药，使其在镇静状态中完成检查。研究表明，芬太尼与丙泊酚能够有效预防患者对无痛纤维支气管镜检查产生的应激反应，但易出现镇痛镇静不足、应激反应强、清醒时间长等情况[1-3]。瑞芬太尼起效快，无需肝肾代谢，消退快，属于强效镇痛麻醉类药品。可调节塑型管芯(简称为SEEK管芯)可以直达患者气管，刺激性小，外接高频通气可提高人体血氧饱和度(SpO2)。本研究旨在分析瑞芬太尼和丙泊酚输注联合SEEK管芯通气在无痛纤维支气管镜检查患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月—2022年4月莆田市第一医院收治的80例行无痛纤维支气管镜检查患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄<80岁；(2)拟行无痛支气管镜检查及活检；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；(4)体质指数(BMI)为20～30 kg/m2；(5)镜检时间≤30 min。排除标准：(1)严重高血压或血糖控制不佳的糖尿病患者；(2)近期冠心病心绞痛发作者；(3)合并中枢神经系统疾病或需长期服用药物的精神疾病者；(4)已知困难气道或急性呼吸道炎症者；(5)对本研究药物有过敏史者；(6)拒绝参与本研究者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组40例。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经莆田市第一医院伦理委员会批准，患者及其亲属同意本研究并签署知情同意书。

表1 对照组与研究组临床资料比较 (例，

1.2 干预方法 术前，患者均禁食8 h，禁饮4 h，并于术前30 min吸入2%利多卡因5 ml。进入手术室后，立即建立外周静脉通路，监测心电图、无创血压和SpO2,患者取仰卧位，将5 ml的2%利多卡因喷洒于患者的双侧鼻腔、鼻咽及口咽处。

对照组患者予以芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：20A03101)1～2 μg/kg静脉注射；研究组患者予以血浆靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：20A03171)3～4 ng/ml。2组患者均静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg进行麻醉诱导，一侧鼻孔插入纤维支气管镜，一侧鼻孔插入SEEK管芯，通过纤维支气管镜观察，SEEK管芯过声门时拔出管芯15 cm，送达气管隆突上5 cm时全部拔出管芯。SEEK管芯外端连接配套的接头，连接高频喷射呼吸机HFV-Ⅲ，高频喷射频率设置为60次/min，呼吸比(I∶E)为1∶2。检查期间，患者均静脉注射丙泊酚4～6 mg/kg维持麻醉，如有咳嗽、躁动者追加丙泊酚50 mg；心率(HR)<55次/min者则静脉注射阿托品0.5 mg；收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或同基础血压相比下降20%者，则立刻静脉注射麻黄碱6 mg，必要时可反复应用。检查结束时，停止输注丙泊酚及瑞芬太尼，退出纤维支气管镜，保留SEEK管芯直至患者的自主呼吸恢复正常，拔出SEEK管芯后，使用鼻导管吸氧直至患者清醒。

1.3 观察指标与方法 (1)麻醉效果：Ⅰ级：纤维支气管镜插入比较顺畅，患者无咳嗽反应；Ⅱ级：纤维支气管镜插入较为顺畅，进入气管时患者有轻微咳嗽；Ⅲ级：纤维支气管镜插入不顺畅，患者有恶心反应，进入气管时咳嗽明显；Ⅳ级：纤维支气管镜插入不顺畅，进入气管时患者出现剧烈咳嗽，伴有紫绀、窒息症状[4]。(2)平均动脉压(MAP)、HR：记录患者镇静前、术前即刻及清醒时MAP、HR，MAP=(收缩压+2×舒张压)/3[5]。(3)临床指标：记录患者自主呼吸恢复时间、完成医生指令时间及丙泊酚用量。(4)不良事件发生情况：记录患者检查期间不良事件发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、苏醒延迟、术中躁动等。

2 结 果

2.1 麻醉效果比较 研究组麻醉效果优于对照组(u=2.877，P=0.004)，见表2。

表2 对照组与研究组麻醉效果比较 [例(%)]

2.2 MAP、HR比较 镇静前，2组MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前即刻及清醒时，研究组MAP、HR低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 对照组与研究组不同时间点MAP及HR比较

2.3 临床指标比较 研究组自主呼吸恢复时间、完成医生指令时间短于对照组，丙泊酚用量少于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与研究组临床指标比较

2.4 并发症比较 研究组并发症总发生率为7.5%，低于对照组的27.5%(χ2=5.541，P=0.019)，见表5。

表5 对照组与研究组并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

纤维支气管镜在支气管病变以及食管病变等疾病临床诊断和治疗中具有较好的应用效果，但在检查期间，管镜牵拉会对患者的支气管和咽喉产生一定刺激，从而引起疼痛和不适等症状。表面麻醉是无痛纤维支气管镜检查中常用的麻醉方式，可缓解纤维支气管镜牵拉所产生的刺激性，但效果不甚理想，使患者产生较强的生理和心理应激反应，导致部分患者害怕进行纤维支气管镜检查。而在检查过程中实施麻醉可以有效减轻疼痛，缓解不适，从而确保检查顺利完成。芬太尼和丙泊酚作为无痛检查常用的麻醉药物，可有效预防纤维支气管镜检查引起的应激反应，但会出现镇静不足、呼吸抑制、清醒时间延长等情况。

瑞芬太尼的化学式为C20H28N2O5，属于芬太尼类镇痛药、静脉麻醉剂和镇静剂，同时属于一种苯胺、一种哌啶羧酸酯、一种单羧酸酰胺和一种α-氨基酸酯，其主要通过激活μ阿片受体介导，作用强度大于吗啡，进入人体内与血浆蛋白的α-1-酸性糖蛋白的结合率高达70%，透过血—脑脊液屏障快速达到平衡，μ阿片受体主要分布于蓝斑、丘脑等脑内与痛觉有关的脑区，靶控输注可以避免该药物血药浓度出现大幅度的波动，将这种药物控制在合适的浓度，可减少麻醉药物用量，麻醉时效较短，无蓄积不良反应，且清除t1/2仅为6 min，浓度衰减符合三室模型，可以有效避免麻醉太深造成的相关不良反应[6]。靶控输液的基础为药代—药效动力学，是借助计算机技术实现血药浓度与效应位置浓度的模拟控制，进而发挥控制麻醉深度的作用。研究表明，靶向控制输液可以准确地控制血液中药物浓度，还可以控制并保持理想的麻醉深度，有利于减少不良反应[7]。瑞芬太尼靶控输注存在多种优势，如在诱导时可稳定人体血流动力学，易控制麻醉深度，麻醉过程比较平稳等[8]。此外，瑞芬太尼的安全系数较高，几乎不受血浆胆碱酯酶和抗胆碱酯酶药物的影响，也不受肝肾功能的影响，绝大部分药物经由尿液排出体外，因此靶控输注适合应用于短时程且刺激强度大的检查和手术。

在纤维支气管镜引导下，将SEEK管芯进入患者主支气管达气管隆突上5 cm连接高频通气，进而发挥SEEK管芯可引导插管、可通气的优势，但将SEEK管芯退出主支气管时需立即停止高频通气，避免出现胃肠道气压伤[9]。本研究结果显示，研究组麻醉效果优于对照组，表示瑞芬太尼靶控输注联合SEEK管芯高频通气应用于无痛纤维支气管镜检查患者具有较好的麻醉效果。本研究结果显示，术前即刻及清醒时，研究组MAP、HR低于对照组，表明瑞芬太尼和丙泊酚输注联合SEEK管芯高频通气可有效稳定患者的生命体征。高频通气能够产生呼气末正压以及持续正压，可恢复通气不足的肺泡，提高肺泡通气量，改善氧弥散情况[10]。SEEK管芯高频通气可以保证合适的肺通气量，还可以维持比较低的气道内压与胸内压，促进气体弥散，有利于循环稳定，几乎不会影响患者的MAP、HR[11]。

行无痛纤维支气管镜检查的患者需尽快苏醒，这对麻醉给药方式及调控能力提出了更高的要求[12]。随着国内医疗卫生水平的提高，内镜检查技术不断普及，尤其是应用无痛纤维支气管镜检查的日间门诊数量激增，因此给予安全有效、快速恢复的配套麻醉措施十分重要[13]。瑞芬太尼是一种可控性较好的麻醉药，具有起效快以及药物清除快等多种优势，是一种短效的阿片类药物，其清除不受年龄、肝肾功能等的影响，可经过体内非特异性水解酶的作用持续水解，生成无活性的羧酸衍生物，最终排出体外，可预估苏醒时间[14]。SEEK管芯高频通气可以明显减轻正压人工通气对动脉血压产生的不利影响，为患者构建良好的呼吸循环环境，确保不会给呼吸道产生较为严重的刺激[15]。本研究结果显示，研究组自主呼吸恢复时间、完成医生指令时间短于对照组，丙泊酚用量少于对照组，表示瑞芬太尼和丙泊酚输注联合SEEK管芯高频通气可减少麻醉药物用量，加快患者恢复自主呼吸。

本研究结果显示，研究组并发症总发生率低于对照组，表明瑞芬太尼和丙泊酚输注联合SEEK管芯通气可有效减少无痛纤维支气管镜检查患者并发症，分析原因为：支气管镜检查作为一种侵入性操作，具有一定的刺激性，麻醉药物虽可缓解患者的紧张、焦虑等应激反应，降低鼻咽部刺激、疼痛感和窒息感所造成的恐惧，但存在相关不良反应及局限性，而瑞芬太尼联合丙泊酚的改良后麻醉用药剂量有所下降，同时其调控能力有所增强，麻醉深度易于把握，患者在检查期间的血流动力学更为稳定,很少出现SpO2下降的情况，此麻醉方法能够很好地克服静脉麻醉效果不佳所导致的躁动、呛咳、恶心等不适，也不会出现麻醉过深，术后不易恢复自主呼吸和完成指令等情况。

综上所述，瑞芬太尼和丙泊酚输注联合SEEK管芯高频通气在无痛纤维支气管镜检查中具有较为明显的麻醉效果，可有效稳定患者的MAP、HR，减少麻醉药物用量，加快患者恢复自主呼吸，降低并发症发生率，安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。