基于怀旧主题的叙事疗法在晚期肿瘤患者心理干预中的应用

仲召娣 马 玉

南京医科大学附属淮安第一医院肿瘤内科，江苏淮安 223300

我国每年新发恶性肿瘤患者约为392.9 万例，死亡率占全部死因的23.91%，已成为严重威胁健康的公共卫生问题[1]。晚期肿瘤患者多伴有强烈焦虑、抑郁等负性情绪，自尊水平与希望水平低下，进而影响生存质量[2-3]。叙事疗法是在“以人为本、尊重生命”的基础上，通过问题外化、重构故事，引导患者挖掘“例外正性事件”，唤醒自我行为改变的内在力量[4-5]。怀旧疗法通过体验人生历程中的正性事件，可增强个体自尊感与主观幸福感[6]。本研究主要分析基于怀旧主题的叙事疗法在晚期肿瘤患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年5 月至2019 年8 月南京医科大学附属淮安第一医院收治的晚期肿瘤患者140 例。按照随机数字表法将其分为干预组70 例、对照组70 例。纳入标准：①晚期肿瘤，且经病理诊断确诊TNM 分期为Ⅲ、Ⅳ期；②预计生存时间≥6 个月；③具有正常交流能力。排除标准：①合并认知障碍；②严重听/视力障碍。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

两组均给予晚期癌症患者个性化治疗，包括放疗、化疗、姑息治疗等。对照组给予常规健康教育及心理干预，健康教育包括肿瘤相关知识、治疗方法及目的、疼痛管理、营养支持、并发症预防等。心理干预包括心理疏导、构建社会支持系统、人文关怀等。干预组联合应用基于怀旧主题的叙事疗法。

（1）组建叙事疗法小组：包括主治医师1 名、护士长1 名、专科护士4 名（其中1 名具有二级心理咨询师证书），组织培训晚期肿瘤治疗及护理、叙事疗法、怀旧疗法等知识（共培训3 次，每次90 min）。

（2）设计怀旧主题：查阅患者病历资料，积极与患者及家属沟通，了解患者成长轨迹。与患者及家属一起设计怀旧主题，包括感恩父母（1 个主题）、求学经历（2 个主题）、青春时光（2 个主题）、伴侣与子女（1 个主题）、成就与希望（2 个主题）共8 个主题，由主导叙事疗法专科护士编制访谈提纲，设计晚期肿瘤怀旧主题叙事记录单。1 次/周，每次1 个主题，每个主题干预时间为30～45 min。干预方法包括面对面沟通、电话或微信干预（出院期间）。

（3）叙事疗法：①外化。引导患者采用客观化、拟人化的方法叙述存在的问题，实现人与问题分离。如针对抑郁，“抑郁是什么时间来到您身边？”，而非“您什么时间患上抑郁？”，让患者明白“抑郁”是可来可走的，只要自己足够强大，就能够赶走“抑郁”。②解构。以问题为独立个体进行分析，还原问题的社会脉络，分析人与问题之间的关系。如“晚期癌症让你失去了什么？”③改写。挖掘特殊“例外”事件，寻找“主线故事”“支线故事”，了解“行为蓝图”“认同蓝图”对故事的影响。引导患者从“例外正向事件”中获取积极认同。如“爱人心情不好，您是如何帮忙化解的？”。④外部见证人。邀请患者信任朋友（如父母、子女、好友），一同分享患者故事，唤起患者共鸣，提高其存在感。⑤治疗文件。根据怀旧主题收集资料，如学历证件、结婚影像、奖状等，通过与患者重温心路历程，以重拾自尊感与身份认同。如“您儿子非常优秀，求学期间您是如何教育的？”干预期间出院患者，可由小组成员通过电话或微信（语音、文字）进行干预，直至干预时间满8 周。

1.3 观察指标

①心理状态：干预前（入院当日）、干预8 周后，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]测评，两表均由20 个条目组成，采用1～4 分评分法，评分标准：没有或很少时间记1 分；小部分时间记2 分；相当多的时间记3 分；绝大部分或全部时间记4 分。总分为20～80 分，分值越高，焦虑、抑郁程度越严重。②自尊水平：干预前、干预8 周后，采用状态自尊量表（social self-esteem scale，SSES）[8]评估，包括社会自尊（7 个条目，7～28 分）、外表自尊（6 个条目，6～24 分）、行为自尊（7 个条目，7～28 分），每条目按自尊水平由低到高赋分1～4 分，总分为20～80 分，分值越高，自尊水平越高。Corbach’s α=0.845。③希望水平：干预前、干预8周后，采用中文版Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）[9]评估，包括对现实和未来的态度（4 个条目，4～16 分）、与他人保持亲密关系（4 个条目，4～16 分）、采用积极行动（4 个条目，4～16 分），评分标准为非常反对记1 分；反对记2 分；同意记3 分；非常同意记4 分。总分为12～48 分，分值越高希望水平越高。Cronbach’s α=0.865。干预前后，量表均由专人在统一指导语下现场发放，患者自行填写或家属代为填写，当场回收。不在院患者由专人电话调查，按患者意愿代为填写。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS 评分比较

干预8 周后，干预组脱落2 例，对照组脱落6 例。两组SAS、SDS 评分均低于干预前，且干预组SAS、SDS 评分低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS 评分比较（分，）

表2 两组干预前后SAS、SDS 评分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

2.2 两组干预前后SSES 评分比较

干预后，两组SSES 评分均高于干预前，干预组外表自尊、行为自尊、SSES 总分均高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后SSES 评分比较（分，）

表3 两组干预前后SSES 评分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。SSES：状态自尊量表

2.3 两组干预前后HHI 评分比较

干预后，两组HHI 评分均高于干预前，且干预组HHI 评分高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后HHI 评分比较（分，）

表4 两组干预前后HHI 评分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP ＜0.05。HHI：Herth 希望量表

3 讨论

晚期肿瘤患者是一个特殊的社会群体，确诊时的恐惧、治疗时的痛苦体验均给患者带来心理与生理刺激[10-11]。在晚期癌症患者的照护过程中，更重要的在于给予患者足够的人文关怀，促进希望水平的养成，使其有尊严地走完生命的最后历程[12]。

叙事疗法理论认为，人不是问题，问题本身才是问题，人与问题分离是解决心理障碍的关键[13]。叙事疗法是建立在充分倾听患者故事的基础上，通过问题外化寻找生活“偏好”故事，引导患者重构“积极故事”，取代“消极故事”，用以唤醒患者解决问题的内在力量[14]。张宽新等[15]报道，叙事疗法能够化解直肠癌根治术永久性肠造口患者的病耻感，促进社会心理适应水平的养成。郭晓萍等[16]指出，叙事疗法能够缓解晚期癌症患者的焦虑抑郁情绪。本研究中，在了解患者成长轨迹的基础上，与患者一起设计包括感恩父母等在内的8 个怀旧主题，通过叙事疗法5 个步骤挖掘“丰厚”的支线故事，寻找重构“积极故事”的契机，以触发患者产生“正性意外事件”的行为动机，促进现实态度与行为的改变[14]。此外，叙事疗法增加了患者与他人沟通交流的机会，能够转移注意力，也是缓解患者负性情绪的重要原因。结果显示，干预组SAS、SDS评分低于对照组，提示基于怀旧主题的叙事疗法有助于缓解晚期肿瘤患者的负性情绪。

自尊是基于自我评价并接受他人尊重的情感体验，自我调节能够改变自尊水平[17]。晚期肿瘤患者自尊水平低下。叙事疗法能够通过心理咨询师的帮助，为患者内化新的故事形成新的假设，引导患者从“正性例外事件”中找回以往的自尊，实现真正意义上的人文关怀与心理治疗[18]。怀旧疗法通过回顾人生成就与辉煌，寻找生命价值感，可满足患者舒适与存在感[19]。围绕患者人生轨迹设计怀旧主题，每周进行1 次主题叙事疗法可保证叙事疗法的有序性与持续性[20]。结果可见，干预组外表自尊评分、行为自尊评分、SSES总分高于对照组，显示基于怀旧主题的叙事疗法能够促进晚期肿瘤患者自尊感的养成。

希望是一种内在主宰生活的多维度积极力量，能激发个体内在潜能，调整心理状态，提高自我管理行为[21-22]。相关研究表明，希望水平与焦虑、抑郁呈负相关性，与自尊水平呈正相关性[23]。基于怀旧主题的叙事疗法通过对“正性例外事件”的不断挖掘，来引导和帮助患者重新审视自己的过去，从而关注生存的积极意义，促进自我希望水平的养成，采用更加积极的态度面对现实与未来。叙事疗法还可通过缓解负性情绪，提高患者希望水平[25]。本研究结果可见，干预组对现实和未来的态度、与他人保持亲密关系、采用积极行动、HHI 总分均高于对照组，提示基于怀旧主题的叙事疗法有助于提高晚期肿瘤患者的生活希望水平。

本研究结果显示，基于怀旧主题的叙事疗法有助于缓解晚期肿瘤患者负性情绪，唤醒自尊感，提高生活希望水平。