医事纠纷因果关系类型化与证明责任平衡之研究——以224份民事判决书为分析样本

刘学在 肖家墉

目前，我国医事纠纷的诉讼处理模式呈现“病历-鉴定-审理”的特征，鉴定机构通常直接依据病历内容来认定医事纠纷的过错与因果关系。[1]这具体表现在：其一，鉴定机构成功依据病历认定过错及因果关系构成时，其在鉴定意见中通常仅进行简单的结论性表述，而缺乏对因果关系等要件的详细论证，受理法院也常予以直接引述而未加以后续说理。其二，当出现未鉴定或无法鉴定的情形时，受诉法院倾向于直接以“本案未能进行司法鉴定，因而不能确定某医疗机构的诊疗行为是否存在过错”为由，认定患方未能充分举证而应承担举证不能之后果。后一种认定过于简易，难以令人信服。从实务来看，医事纠纷中损害结果的出现往往为多因一果，然而囿于医疗科学发展局限、疾病突变性难以预测等，医事鉴定领域始终未出现通行、有效的鉴定说理标准。[2]而且，我国医事鉴定领域还存在着医学鉴定与司法鉴定的“双轨制”制度架构，以致争议难决。[3]

表 医方承责情况统计

由此，笔者不禁思考：针对医事纠纷中医疗技术损害责任、医疗伦理责任等责任类别所包含的不同程度的因果关系要件，是否有可行的准则能将因果关系的本质予以归纳分类，由鉴定机构按其类型进行判断、说理？如能区分，那医事纠纷中应如何分配因果关系证明责任以达到平衡负担之效？

为解决上述问题，本文将以医事纠纷证明责任之立法沿革为根据，结合实证数据，针对患者受损害原因、医方过错行为此两类判断因果关系的重要因素进行协同分析，试探讨建立医事纠纷领域概括性的因果关系类型化规则。

一、医事纠纷因果关系证明之立法沿革介评

在我国，对医事纠纷中证明责任分配的讨论，持续了十数年仍未得出确定结论，其分配原则历经“谁主张、谁举证”“举证责任倒置”“附条件的过错推定”等变化阶段。就医事纠纷因果关系证明责任明分配而言，大致有两种观点：观点一，根据“危险领域说”，将较重证明负担分配给具有举证能力天然优势之医方，由医方就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任；观点二，根据“过错原则”，在患方提出主张时，由患方对医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担相应举证责任。[4]这两种观点皆有可采之处，却也各有其弊端——我国于医事纠纷因果关系证明责任分配领域之立法规制仍处于较为浅层之“补漏”阶段，在平衡医、患双方证明负担方面仍有疏漏之处。鉴此，在医事纠纷领域亟待引入“缓和证明规则”，辅以相关保障措施，从而保证医、患双方的证明责任负担平衡。

（一）举证责任倒置的适用

上述观点一可大致被理解为“举证责任倒置”规则的适用。其支持者认为：其一，诊疗行为具有高度专业性，患方因缺乏专业知识而难以对诊疗行为是否合规、侵权施以判断；其二，医方具有证据优势地位，对于病历资料具备掌控力，而患方在接受诊疗时通常无法自由记录诊疗行为全貌；其三，根据“危险领域说”，诊疗过程这一“领域”处于医方控制之下，患方受制于信息不对等，出于平衡考量而应由领域控制者承担更大责任。[5]

这一观点符合关注患者利益的医疗责任制改革意旨，但也会对医方利益乃至医学发展造成障碍。2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简作《证据规定》）施行后，医疗纠纷案件数量陡增，其中医方败诉或承责较大的情形占据极高比例，此种非常规诉讼情形直接导致了“防御式医疗”的产生。[6]这不但使患方认为医方存在“过度检查”，加剧了医患矛盾，也使医方对采取更新的医疗技术持更加保守的态度，阻碍了医学技术的发展——最终受损的是所有患者。

（二）过错原则与过错推定原则之协同适用

《侵权责任法》并未明确设定医事纠纷因果关系证明分配的规则，由此产生两派观点：一派认为《证据规定》中的证明责任分配规范应继续适用；另一派认为应按照“谁主张，谁举证”原则予以初步分配，并进行一定范围的过错与因果关系的推定。[7]笔者认为，按照基本的法律适用原则，颁布时间在后的《侵权责任法》第五十八条的规定能产生排除《证据规定》第四条的适用效果。据此，笔者对该条款所涉及的证明责任分析如下：

1.“违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范”所涉及的证明责任。

此情形所涉及的待证事实包括医疗机构的组织设置、诊疗程序的制度规范和医务人员的操作规范等。医方通常会在诊疗过程中通过形成书面病历资料将这些内容予以备份，因而掌握了大部分直接证据，证明负担较小。而患方在搜集证据时，往往会因繁琐的查阅程序与冗多的病历资料文本而受阻，其承受较大的证明负担。

2.“医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”所涉及的证明责任。

患者此时所需证明的对象，包括医方所掌握的相关病历资料、医方有隐匿或拒绝提供病历资料的行为，患方对此的证明负担较小。这是因为：其一，不管是法律规定还是实际操作，病历资料都会被为医方所掌握；其二，患方只需要举出有关病历资料调取申请的证据与医方拒绝提供的记录，法院就可以认定医方存在该情形。[8]

3.“存在医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料情形”所涉及的证明责任。

患方囿于专业知识，查阅病历资料时通常重点关注病历的外观，一旦发现病历资料存在被涂改、增删或自相矛盾等情形，往往会直接诉请法院要求推定医方有过错。但患者病情会因时间、遗传和体质等因素而发生变化，因此病历资料的记载历时较长且时有变化，这就难免会出现微小瑕疵，而此种瑕疵并不能等同于医方的恶意伪造、篡改。患方凭其自身知识，难以正确区分瑕疵病历资料与经伪造篡改的病历资料，这势必会对其举证行为产生影响。

4.实际效果。

《侵权责任法》关于医事纠纷过错推定情形的规制，其意旨或在于平衡医、患双方的证明责任，但其实际上却增加了患方的证明负担。其理由如下：其一，患方在专业知识上存在劣势，本身很难精准获知医疗行为的损害后果，难以圆满举证；其二，患方较之医方，在经济能力上通常处于弱势地位，特别在医疗侵权中，鉴定费用的缴纳对许多深受治疗费用之苦的患者而言是沉重负担[9]；其三，就证据地位而言，医方凭借其“领域掌控”地位，具备举证优势，这对患方明显不利[10]。

二、医事纠纷因果关系证明之司法现状分析

就鉴定机构所出具的鉴定意见的通常论述而言，其依据多为重要因素规则，即只要影响某一终局结果发生的重要性或实质性因素与某一具体行为相联系时，就可认定行为与结果之间具有因果关系。[11]但鉴定机构在运用此鉴定规则时并未明确因果关系的类型划分，而仅以简单的“过错参与度”进行责任分配，令当事人多有不服，以此提起上诉之情况不在少数。

关于医事纠纷因果关系证明的立法规制，大致体现于《证据规定》与《侵权责任法》中，笔者遂以此二者为检索法规依据，以“无讼案例”为样本数据库，进行实证分析。以“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；判决书；民事案由”为检索词一，笔者共检索出民事判决书1938件；以“医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；判决书；民事案由”为检索词二，笔者共检索出民事判决书1550件；为保证数据的时效性与针对性，本文检索出2019年、2020年各级人民法院共243份案例，剔除重复案例19件，以最终224件民事判决书作为样本，重点分析其说理部分。①

（一）医事纠纷承责分析

从上表可见，在适用“举证责任倒置”进行裁判的案件中，判决医方承责较多的案件占总数的62.9%，反映了医方承担证明负担过重的现实情形；而在适用“附条件的过错责任”进行裁判的案件中，判决医方承责较多的情形占总数的34.8%，判决患者自行承责较多的情形占总数的56.2%，这体现出患方的证明负担已有加重。

（二）因果关系之判断甚为依赖病历及常见病历情形

实务中，鉴定机构对于病历资料依赖度极大，以致出现病历资料真实性存疑、当事人对病历资料提出异议等情况都会导致鉴定程序无法进行，鉴定机构只能予以退回；即使在病历资料得以证实的情形中，鉴定机构的鉴定意见也并非全然逻辑缜密，且多依赖于病历资料的实际状态来直接对因果关系加以认定。

根据样本说理部分的论述，病历资料在医事纠纷中的呈现状态大体可分为病历资料不合规范、病历资料涉嫌伪造篡改、病历资料不全、医方隐匿或拒绝提供病历资料和病历资料无争议之五种情形，笔者下文对前四种病历资料的状态进行分析。

其一，病历资料记载不合规范。这包括“缺乏核对人、住院号等基础信息，严重违反《病历书写基本规范》”②“所载诊疗行为未通过卫生、价格主管部门允许或已被禁用”③等典型情形，又可将其细分为病历资料制作本身不合规范与所记载行为不合规范两类情形。其二，病历资料涉嫌伪造篡改。此种情形多体现为“出现重复医嘱单、医师签名与开药信息不一致且医院未作合理解释”④，其大多是据病历资料原件与患方所掌握的复印资料存在不一致而作此认定。其三，病历资料不全。这多体现为“病历档案中缺少长期医嘱单、临时医嘱单等单证资料，且无法提出合理原因”⑤，且此种病历资料不全的状况已经达到使患方对其真实性提出合理怀疑与影响最终鉴定意见的程度。其四，医方隐匿或拒绝提供病历资料。这大多体现为医疗机构代表人不出庭而引发缺席审判、或无正当理由拒绝提供病历资料的情形。

（三）医疗过错行为与损害原因的因果关系分析

本部分将对样本所体现的医疗过错行为与患者受损害原因进行区分讨论，并试图对其所体现的不同程度的因果关系进行类型化研究。

1.对患者受损害原因的类型化研究。

根据样本，按照损害来源，对患者受损害原因大致可分为患者自身体质、疾病病理、第三人影响、医方过错与难以查明五种类型[12]：

其一是患者自身体质原因。由于人体的特异性和复杂性，同一疾病于不同个体的表现形式存在些许差异，在鉴定意见中其被表述为“患者存有明显疾病及生理缺陷，造成最终后果”⑥。其二是疾病病理。目前医疗科学的发展仍有诸多局限，许多疑难杂症的发展病理仍难以厘清，在鉴定意见中其被表述为“某疾病的术前诊断正确率仅为90%，存在不可避免的误诊率”⑦。其三是第三人影响。由于中国“亲属”传统文化根深蒂固，家庭成员也会对患者产生影响，该原因的典型判决为“婴儿处于缺血缺氧性脑病病程极期，但家属听信偏方，强行出院，致使婴儿病情加重”⑧。其四是医方过错。这一类原因包含了医方未尽注意义务、未尽告知义务、误诊漏诊和违反诊疗规范等，下文将加以详述。其五是难以查明。患者损害由各类原因综合所致，难以区分主次，这通常被表述为“患者存在特异体质，同时医疗机构因为未尽告知义务、未尽注意义务等原因造成患者医疗机会丧失，综合分析，各方应承担一定的责任”。

2.对医疗机构过错行为的类型化研究。

如前所述，医方的过错行为可区分为四种类型：

其一，医方未尽注意义务。此种情况是指医方在监控病情或采取某些诊疗措施时，因未尽到注意义务而造成了不应出现的结果，其在样本中体现为“患者在住院期间曾出现不良反应，但医院并未给予关注，存在对病情分析不到位的过错”⑨。其二，医方未尽告知义务。此种过错主要对应原《侵权责任法》第五十五条的规定，其在样本中体现为“医院对患者使用具有副作用的药物，而未充分告知患者该药副作用，不利于患者及家属发现异常时迅速就医”⑩。其三，医方存在误诊、漏诊，其在样本中体现为“某医疗机构误将肠梗阻诊断为急性阑尾炎，致患者小肠切除……；医方漏诊对患者左腕关节活动部分受限有轻微作用”⑪。其四，医疗方违反诊疗规范。这又可区分为用药规范与制度规范，此处主要指用药规范，其在样本中体现为“医院在医疗过程中未使用患者家属按医嘱购买的药品，而使用同类不同品牌的药品”⑫和“对禁用群体适用某类抗生素”⑬等情形。

而导致患者受损害的原因的实际范围，远大于医方过错行为与患者受损害形成因果联系的范围，故对因果关系类型进行研究时，应着重于医方与患者有关联的情形，并对其关联性大小进行区分讨论。学界对因果关系的分类一般采用二分法，即直接因果关系与间接因果关系。在医事纠纷中，直接因果关系表现为某行为实质构成发生损害结果的原因；而间接因果关系则表现为行为本身并未对患者造成损害，而是因为第三方因素的介入才最终造成损害结果。二分法在很长一段时间内为因果关系的区分提供了理论支撑，但其对因果关系的划分却并不周延、缜密。比如，如果医方行为与第三方因素共同对损害结果的发生产生了影响，且无法对其主次进行区分，那么因果关系二分法理论将会出现适用的漏洞——此时构成的究竟是直接因果关系还是间接因果关系？为了对此种难以判断的边缘状态进行界定，笔者认为可以在直接与间接之间设立“边缘因果关系”这一类型，即医疗行为本身并不直接导致损害结果，此时具体的受损害机制也并不明确，但能确定行为参与了损害后果的发生过程，其因果关系的大小介于直接、间接因果关系之间。

据此，笔者认为可以将上述患者受损害原因与医疗过错行为的因果关系进行如下的类型划分：

其一，直接因果关系，即终局性损害结果的直接原因为医方的过错行为。如前所述，医方在诊疗过程中发生的误诊漏诊、未尽注意义务和严重违反诊疗规范等行为，通常会直接导致患者受损害结果的发生，此时，应当认定其具有直接因果关系，即若无上述过错行为的发生，损害结果亦不会发生。

其二，间接因果关系，即医疗行为本身并未直接造成人体组织器官功能的障碍、破坏，而是因为第三方——包括患者自身体质、第三人影响等情形——介入因素的影响而最终导致损害发生，但此时也能确定医方的行为参与了损害结果的发生过程，故出于保护患方利益的目的，将其归于间接因果关系类型。

其三，边缘因果关系，即医疗行为本身并不直接导致损害结果，其具体受损害缘由也并不明确，但可以确定医方存在未尽注意义务、未尽告知义务等过错情形，且从病理学等角度看，该过错情形与损害原因的发生确有一定联系，在此之外还存在病理难以明确、患者自身体质等影响因素介入，这使得医方行为与其他影响因素对损害结果产生的主次程度难以得到明确，出于论述周延考虑而设置此种因果关系类型。

总之，将因果关系划分为直接、边缘和间接三种类型，能够较好地解决实务中对因果关系说理笼统、宽泛之问题。但单纯就因果关系进行区分，并不足以达到医事纠纷法律规制的立法意旨，还需要配套对因果关系的证明责任分配规则以及相关辅助制度。

三、医事纠纷因果关系证明责任的平等分配及其进路分析

医事纠纷证明责任分配制度改革的目的绝不是保护医患中的某一方，而是以人为本和促进医学发展。而要达成这一目的，“武器平等”原则的适用就有其必要性。

（一）“武器平等”与举证缓和制度

1.“武器平等”原则。

民事诉讼以双方当事人对立辩论为基本构造，以证据为核心“武器”，当事人的不平等在实质上其实是“武器不平等”。为保证当事人的平等，应充分发挥民事证据制度的作用。[13]医事纠纷当事人在证据上不平等的原因，可分为证据偏在、证明难度和证明能力三种情况：

其一是证据偏在，即双方当事人与证据之间的距离不对等，距离证据较近的一方当事人控制证据，从而获得较大证据利益。医事纠纷中的证据就体现为一种结构性的证据偏在，即原告因被告的行为而遭受损害或承担风险，原告的诉讼请求不仅体现为损害赔偿请求，还包括预防性地要求对方停止某行为，而因为证据偏在等障碍的影响，原告将遭遇主张立证方面的困难。[14]如前所述，基于“危险领域”控制因素，患方难以掌握诊疗过程的具体情形，因此，给予患方适当的证明责任上的减轻具备合理性。[15]

其二是证明难度。因果关系要件从证明形态上看是一种无具体证明可能的评价要件。医事纠纷中某方需要证明此要件时，其实质是寻求案件事实间的规律或条件上的相当性，即通过可能接续的相当性推定因果关系存在。因果关系证明属于医事纠纷证明核心要件，外显的损害事实通常能被患者加以感知，违法行为证明可以寻求专家辅助人的直接帮助，过错证明在鉴定体系中也已经有了较为完善的解决方案；但因果关系的证明却仍处于未加以重视的边缘地带，仅以“参与度”的形态存在于鉴定意见中。不同时期证明责任的主要负担基本来源于因果关系由何者证明这一情形，归于何者，其即处于实际上的举证不利地位。

其三是证明能力。医方与患方在经济实力、专业水平等诸多方面都存在差异，即使患者亲身经历诊疗过程，也囿于医疗专业知识，难以具体陈述诊疗细节和医方的过错所在。[16]

影响“武器平等”的三种因素中，证据偏在和证明能力存在天然差异，难以通过制度变革完全矫正，想要寻求实质上的“武器平等”，就必须由证明难度着手，对因果关系证明责任分配制度及相应的病历管理制度加以改革。

2.举证缓和制度。

针对医事纠纷，德国采用了表现证据规则，在特定事实与结果的联系模型中，法官在非排他情形下推论有该特定事实存在，即通过表现证据规则对患方所负举证责任予以减轻或转换[17]；有法国学者指出，对其可以从比例责任的角度加以分析，引入“机会丧失”理论，将患者所失去的治愈机会认定为一种实质性权利，利用比例责任解决证明困难的问题；奥地利则设立优势证据标准，引入比例责任，加大对受害人的保护[18]。

可将前述观点归纳为“举证缓和”制度，即根据法律规定，在出现技术或其他不可抗障碍而导致原告无法充分举证时，适当降低原告的证明标准；待原告达到该举证标准时，视为已完成举证责任，此时发生举证责任的转换，由被告承担举证责任。[19]有学者认为，医事纠纷领域举证缓和制度的运用可以区分一般情况和特殊情况，在一般情况下应由患方举证，即凡是能够提供证据证明因果关系的，不应适用举证责任缓和，患者一方不能举证证明因果关系存在的，应当承担败诉的结果；而在特殊情况下，若患者符合条件，可以有条件地进行因果关系推定。[20]此种观点透彻地分析了在医事纠纷中应如何适用举证缓和制度，但其并未对判断因果关系可能性的类型、标准予以区分，而只是将其标准界定为一般的社会知识、经验。

综上，笔者认为，在将因果关系进行类型化区分后，患方需对因果关系的存在举证至一定程度，但考虑到其弱势的证据地位和证明能力，患方此时仅需证明过错行为与损害结果可能存在边缘因果关系即可，即患方只要能证明存在医疗过错行为，以及受损害原因不明确但能确定该医疗过错行为与损害后果有一定联系，法官就应认定患方已完成举证责任；随后，发生举证责任的转换，由医方就其行为与结果之间不存在因果关系负举证责任，并最终由鉴定机构对因果关系类型进行判断。而鉴定机构采用“过错参与度”标准对参与度的判断，仅发生于多原因致害的情形，且其对于具体理由多一笔带过，缺乏具体阐述。[21]鉴此，鉴定机构在认定参与度时可按照前述的因果关系类型，将因果类型与参与度结合进行认定，以丰富其说理。

（二）医方病历资料正当管理义务之完善

设置举证缓和制度，当能较好地从制度层面缓解医、患双方的“武器平等”矛盾，但该制度要真正发生作用，还必须重视病历资料的正当化管理。

在实践中，因病历资料引发医事纠纷的情形主要有：

其一，病史资料的真实性存疑，包括记录不细致，存在缺页漏页等情形；其二，手术和麻醉同意书不完善，包括时间无法对应、告知不全面等情形；其三，体检记录存在问题，包括医方未按照诊疗规范组织检查、项目不完整、记录内容错误和出现不合理检查费用等情形[22]；其四，病历资料的填写时间前后不一致、医嘱用药不符等。

为了避免上述纠纷的发生，医方必须精准记录病历资料，这既能够给患方提供可信的信息来源、从根源上减少诉讼的可能性，也能在诉讼场合减少医、患双方的证明负担，尽快结束诉讼程序。

为此，医方应当做到以下几点：其一，按规范精准书写病历资料。医方应严格按照《病历书写基本规范》中对病历资料格式和内容的要求书写病历资料。此外，无论是在正常的诊疗过程中还是在突发场合中，医方都应当通过附随更新、增加档案管理人员等手段最大化地确保病历资料的精准记录，所记录的内容应当包括患者的既往问诊记录、病症记录、既往病史、药物敏感情况、诊疗行为内容、诊疗方案和诊疗结果的预估和告知等细节。其二，完善各级病历资料质量监控系统。各科室可以建立专门的病历资料质量管理委员会，定期对病历资料进行抽样检查并及时纠错。其三，注重与患方的沟通交流。医方应当尊重患者的知情权、选择权，应将可能出现的风险、不良反应及并发症等内容进行及时和详细的告知，在病历资料中也要重视记录与患方的谈话内容。[23]

四、结语

在医患关系渐趋激化的现代社会，对医事纠纷领域的法律规制进行变革的声音不断。但有关医事纠纷中因果关系的证明责任分配的数次立法在效果上皆不尽如人意，实践中鉴定机构多采用说理模糊的“参与度”理论对因果关系进行判定也难以使人信服。鉴此，通过对患者受损害原因与医方过错行为的组合分析，将因果关系的类型作直接因果关系、边缘因果关系和间接因果关系的学理区分，将使鉴定意见有据可循；在此基础上，进一步探索完善举证缓和制度与病历管理制度，也将对矛盾解决有所助益。当然，本研究也有缺憾，譬如笔者的医事鉴定专业知识不足、样本广泛性仍有待完善等，这些问题若能在后续研究中解决，继续深化参与度理论的研究，那么医事纠纷因果关系证明类型化模型将得到进一步的完善。

注释

①案例数据截至2020年12月1日。

②重庆市第一中级人民法院（2020）渝01民终3051号民事判决书。

③济南市中级人民法院（2020）鲁01民终5118号民事判决书。

④新郑市人民法院（2019）豫0184民初11182号民事判决书。

⑤芜湖市中级人民法院（2020）皖02民终982号民事判决书。

⑥洛阳市中级人民法院（2019）豫03民终6516号民事判决书。

⑦北京市第一中级人民法院（2018）京01民终3182号民事判决书。

⑧广东省高级人民法院（2019）粤民再42号民事判决书。

⑨保山市中级人民法院（2020）云05民再14号民事判决书。

⑩营口市中级人民法院（2020）辽08民终338号民事判决书。

⑪新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院（2020）新29民终153号民事判决书。

⑫白山市中级人民法院（2019）吉06民终862号民事判决书。

⑬郑州市中级人民法院（2020）豫01民终1422号民事判决书。