我国长期护理保险制度之完善的思考*

李臻蓉 刘毅

一、长期护理保险制度试点之考察

我国从2016年6月开始在全国部分地区试点长期护理保险制度；成都作为国家长期护理保险首批试点城市，2017年7月在城镇职工基本医疗保险参保人员中先行试点，并且颁布了《成都市长期照护保险实施细则》（试行）。

（一）背景及社会效用分析

1.人口老龄化日益严重。

在1982年的“维也纳老龄问题世界大会”上，老龄化的标准被确定为：某国家或者某地区60岁及以上的人口超过其总人口比例的10%，这意味着该国家或者该地区进入老龄化。据国家统计局数据显示，2017年我国60周岁及其以上人口已高出老龄化标准许多——2.409亿人，占总人口的17.3%。[1]众所周知，成都自古以来就有“天府之国”的美称，地理位置、气候环境等都非常适合居住、养老，甚至有人用“少不入蜀，老不出川”来形容成都安逸、舒适的养老环境。近几年，随着西部医疗卫生水平不断提高以及看病难、就医难等问题的解决，老年人口比例逐年上升，2015-2019年成都市老年人口占户籍人口比重每年均高达21%左右，已经超出全国老龄化平均水平。[2]

2.家庭护理负担加重。

自从上个世纪80年代开始实施计划生育政策之后，我国生育率降低，家庭结构也逐渐缩小，基本以三人为单位；我国改革开放后经济增长速度加快、科技水平的不断提升带动了医疗卫生水平的改善和人民生活水平的提高，不断延长了老年人的寿命——这两方面使得在整个社会中开始呈现老年人比重相对提高，而年轻人的比重不断下降，到21世纪后开始出现每对夫妻需要赡养四位老人的情况，导致每个家庭的养老负担加重。

在养老的问题上，我国自古以来都是以血缘为基础的家庭养老方式，早在先秦时期就特别强调家庭对老人赡养的职责与义务，为我国以家庭作为义务人的养老观念奠定了深厚的历史文化基础；[3]直到两千多年后的今天，这种以家庭为单位的养老观念，仍没有随着时间的流逝而有所改变。据统计，截至2019年底，成都市户籍人口1500.07万人，其中老年人口（60岁及以上）316.04万人；而成都市养老服务机构截至2020年总共才546家，床位总数能达到12.50万张（含筹建），假设546家养老服务机构都已经在运营当中，也只能服务成都市有户籍的老年人口的4%左右，这说明大部分老年人的护理还是以家庭为主。[4]而在我国，受传统儒家思想的影响，“男主外、女主内”的传统生活结构，使得家庭护理的重担基本上是落在女性的肩上。但是随着时代的发展，在社会对女性不断认可和劳动力逐渐减少的大背景下，许多女性也已经摆脱了家庭的束缚，开始在社会中寻找适合自己的角色；与此同时，空巢老人的照护成为当今社会一大热点问题，

3.政府财政及家庭负担支出压力均不断增大。

随着医药卫生事业的不断进步，成都市因老龄化会极大地增加政府的财政压力，社保方面的支出也会随之增多。由于寿命的延长和老年慢性疾病普遍，越来越多的老年人需要专业的医疗护理和日常生活照护服务。从成都市近几年老年人口信息和老龄健康事业发展状况报告来看，每年的医疗费用都在不断攀升，例如2019年发生的老年医疗费用就高达46.46亿元人民币，相比2018年增加5.33亿元。随着老龄化进一步演化，退休老人的养老金根本不能满足老年人对医疗费用需求，随之而来的医疗费用以及护理费用，同时也会给家庭带来极大的负担。

（二）成都市长期护理制度之运行的解析

成都市的长期护理制度所主要针对的是失能人群，其范围比较明确，成都市称该保险为“长期照护保险”，其内容主要包括以下几个方面：参保对象与管理机构、等级评定与服务类型、资金来源与待遇给付。

1.参保对象与管理机构。

目前，成都市长期护理保险的参保对象是各类企业、民办非企业、国家机关、事业单位等城镇职工以及个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等城镇职工，所主要针对的是城镇职工。如果参保人员因年龄、各种疾病、身体伤残等导致生活不能自理，经过治疗不能康复，失能持续6个月以上，则可以申请长期护理保险待遇。成都市长期护理保险是由市、区（县）政府主导，由市政府人力资源与社会保障部门进行长期护理保险制度的政策制定和监督实施，由区（县）政府人力资源与社会保障部门负责各自行政区域内长期护理保险制度的监督与实施；由市、区（县）的社保经办机构、医保经办机构和劳动能力鉴定机构联合负责具体管理工作，其中部分业务也可以委托第三方机构经办。

2.等级评定与服务类型。

根据失能人群丧失生活自理能力的程度，将失能评定等级分为，重度失能、中度失能、轻度失能三个等级，其中重度失能又细分为重度一级、重度二级与重度三级；评定标准主要参照《成都市长期照护保险成人失能综合评估技术规范》与《成都市长期照护保险失能评估技术规范（失智）》。

长期护理保险的服务类型主要包括三种：第一种是机构服务，即由专门的照护机构在机构内为失能老人提供的照护服务；第二种是由照护机构提供的上门服务，即由专门的照护机构按照协议中所约定的服务类型、服务时间和频次等上门对失能人群进行照护；第三种是居家服务，即是具有照护能力的亲属、邻居或者愿意提供照护服务的个人在经过规范的培训后所提供的居家照护服务。其中只有重度失能人员或其监护人可以任意选择服务类型。

3.资金来源与待遇给付。

成都市长期护理保险中的资金构成主要包括四个部分：单位缴费、政府补贴、个人筹资以及社会各界的捐助。

成都市主要还是以医养结合的模式提供服务；参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过划转医保统筹基金、个人账户和政府补贴方式筹资，其中统筹基金是按照每人每月0.2%的费率从其单位或者个人所缴纳的医疗保险基金中按月划转；如果已经按标准划转的单位和个人，则无需另行缴费。

“个人筹资”是指城镇职工每人每月按照相应的费率从其个人账户中按月划转作为长期护理的基金，主要包括以下几种情况：第一种是40岁以下未退休人员，按每人每月0.1%的费率从其个人账户中按月划转；第二种是40岁以上未退休人员，或者达到法定退休年龄，但需继续缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人员，按每人每月0.2%的费率从其个人账户中按月划转；第三种是退休人员按每人每月0.3%的费率从其个人账户中按月划转，以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为缴费基数；前两种情况都是以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数。如果是按照住院统筹等方式参加成都市城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员，可以通过划转医保统筹基金和按照对应个人账户划转标准由个人自愿缴费的方式筹资。[5]

政府补贴主要是由市政府和区（县）政府按比例进行支出，根据不同区（县）经济发展状况、失能群体状况、人口年龄结构等因素，进行市、区（县）政府财政补贴的合理划分；补助标准，则以退休人员城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为补助基数，按每人每月0.1%的费率、并按年度进行补助（主要情况详见表1）

表1 成都市各区（县）政府补贴标准

待遇给付以照护等级所对应的城镇职工月照护费标准为基数，机构照护按月照护费标准的70%、居家照护按月照护费标准的75%进行给付；其中重度失能人群一级、二级、三级分别对应照护三级、二级、一级3个照护等级；根据重度失能等级的不同，其每月照护费标准有所不同，其标准基数分别按成都市2015年城镇全部单位就业人员平均工资的50%、40%、30%进行计算。[6]

二、成都市长期护理保险制度所存问题之分析

从2017年开始试点截至2019年底，成都市长期护理保险制度参保人员达到867.33万人，累计给付待遇36.04万人次，共4.43亿元，极大地改善了失能群体的健康生活环境，减轻了许多家庭的经济负担，促进了民生福祉的持续改善。成都试点所取得的成绩得到了中央的肯定，并且将成都试点评价为“全面系统、清晰有序、富有成效，展示了中国智慧的创新力量”。

成都市长期护理保险虽然在前期取得了非常大的成功，但较之国际上长期护理保险制度比较成熟的国家，还是存在许多问题。我国目前无论是从老龄化状况、经济状况、国家发展阶段还是各个试点的实验情况来看，都是以社会模式为基础，与韩国、日本、德国等国家的长期护理制度比较相似；特别是日本，其在文化和老龄化状况、国家经济发展状况等背景上都与我国有相似性——都存在家庭护理能力弱化、平均寿命的延长、慢性疾病的频发导致老年医疗保险制度已经不能有效地解决老年人长期护理，以及国家财政支出的医疗费用连年攀升而致政府财政压力增大等问题。因此笔者就以日本的长期护理制度作为对照，浅析成都市长期护理制度中存在的问题。

（一）保险主体仅限于城镇职工

成都市长期护理保险的参保对象主要是城镇职工，如果参保人员因年龄、各种疾病、身体伤残等导致生活不能自理，经过治疗不能康复，失能持续6个月以上，则可以申请长期护理保险待遇。日本的长期护理保险制度于2000年开始实施，并出台《护理保险法》。其所适用的参保对象是40岁以上的全体国民；40岁到65岁的参保人如果患有老年痴呆、中风等多种慢性疾病造成失能的，可以申请长期护理保险待遇；年满65岁及其以上的参保人可以随时申请给付。[7]由此可以看出，成都市长期护理保险的参保范围相对较窄，只能够保障一部分人在晚年享受到长期护理待遇。2020年8月成都市政府决定扩大长期账户保险的受保范围，把成年城乡居民基本医疗保险人员纳入长期护理保险的保障范围，但长期护理保险中能享受给付待遇的对象只能是失能群体（而日本的长期护理制度中65岁以上的对象可以随时申请给付，并不以失能为前提）。随着医疗水平的不断发展、生活质量的不断提高，根据国家卫健委2019年发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国2018年人口的平均寿命是77岁，但健康寿命仅为68.7岁。老年人易患的疾病主要包括原发性老年疾病、继发性老年疾病、易感性老年疾病和常见的心理疾病[8]；这其中有一部分是生活不能自理的疾病，也有许多不以失能为病状的疾病，且随着年龄的增长，身体机能不断退化，许多老人可能并没有失去自我照顾的能力，但却有可能成为失能群体的潜在对象，比如高血压、脑动脉硬化、冠心病、痛风等。而这一类老年人中不乏单独生活的空巢老人，应该将这类空巢老人纳入可以享受给付待遇的范围之中，以更好地预防失能群体的扩大，从而减少失能群体的照护需求和财政支出。

（二）中、轻度等级评定标准不明确

成都市的长期护理保险制度对于中、轻度失能的照护等级、待遇给付等在《成都市长期照护保险实施细则》中并没有明确规定（详见表2），而且就全国而言，目前并没有对失能等级评定划分统一的标准，各个试点之间不同的等级评定划分会导致各地区之间存在一定的差异，可能会出现有失公平的现象，而且也不利于该项制度的长远推行。在日本的长期护理等级制度中，护理等级主要分为两类七个层级：第一类是需要支援的服务类型，也即是护理预防服务，对于可能成为失能群体人进行服务，其中又分为1级和2级；第二类是护理服务，其中根据护理需要分为1～5共5个层级，根据不同的层级，享受给付待遇的群体选择合适的服务类型，其中享受护理预防服务的群体在选择机构的时候有一定的限制；不同的层级所享受的给付待遇也有明确的规定。从等级评定标准来看，成都市长期护理制度根据失能人员的不同情况，可以将中度、轻度的等级评定作进一步调整，这样可以充分保证每个层级的失能人员都能得到最合理、最公正的给付待遇。

表2 成都市各区（县）长期护理保险等级评定标准

（三）资金来源单一，政府压力大

成都市在长期护理保险制度的资金筹集和日本的长期护理保险制度中资金筹集方式基本相似，所采用的是市、区（县）政府出资进行补贴、参保人员所在单位出资以及个人出资；其中市政府和区（县）政府根据不同地区的经济状况、老龄化的不同特点按比例进行承担，每人每月按城镇平均退休工资的0.1%进行补助；也规定可以通过社会捐助等公益方式进行筹资（但这种方式对于如此庞大的体系来说也只是杯水车薪）。日本关于长期护理制度的资金筹集也主要是通过国家以及相对应的地方政府、个人，政府出资大概占50%，国家和地方政府各分担25%。[9]而随着我国老龄化趋势的不断严峻，政府在老年护理方面出资比例会有所增加，青壮年每年所缴纳的医疗保险或者长期护理保险金额也会提高，这便给整个社会增添了较大的经济压力。

（四）尚无全国统一性的法律保障

我国的长期护理保险制度从2016年开始在青岛、上海等地进行试点，除人力资源部所发布的指导意见、各试点有出台相关的实施细则以外，全国却没有统一性的相关法律法规标准，而人力资源部的指导意见、及各试点的细则等法律层级都不高。由于各地区之间老龄化的状况和经济发展状况不同，各试点之间存在一定的差异也很正常，但是缺乏统一的原则性规定，就容易出现权力越轨、规则出圈的情况，使得失能群体的权益不能得到保障。[10]

（五）专业护理人员不足

在我国，提供长期护理服务的医护人员队伍基本上是由老年科的医生、护士、养老护理员、康复师、心理师、义工、社工等组成。这些人员的工作岗位主要分布在医院、社区服务中心、养老院、老年护理院等机构。到2019年底，成都市共有医养结合机构93家，全市医养结合机构中开展养老服务的医疗卫生机构有47家，设立医疗卫生机构的养老机构有46家；全市医养结合机构床位总数20671张，其中，医疗床位7306张，养老床位13365张，但医养服务人员只有9251人。随着长期护理制度的进一步深入开展、参保范围的扩大，全市会有更多地方设立养老机构或者护理机构，这需要大量具有专业知识的护理人员；特别是长期护理这块，还存在极大的空缺——就全国范围来看，约有15%的老年人在医院短期护理，85%的老人在院外长期护理。[11]由于我国长期护理保险制度起步较晚，过去的20年以来，我国护校所培养的人才都是倾向于医院护士，目前并没有专门培养长期护理人员的学校；同时在医科类学校或者护校，也极少有设立与长期护理相关的院系。而且，长期护理人员的工资并不高，也不像医院的护士可以参加职称评选，其无法晋升且工资较低的待遇，并不能吸引年轻一代的就业者，致流失率极高；且随着有专业知识的老护士等护理人员退休后，该职业的空缺将会越来越大。

三、长期护理制度之完善的建议

（一）预防与护理并重

从成都市关于长期护理制度的试点时间来看，保险所涉及内容主要针对生活不能自理的失能群体护理，但对于潜在可能失能的群体更应予以关注，随着老龄化越来越严重，失能之后单一的被动保障已经不能应对更加严峻的形势。所以，应当用“预防+护理”的综合保障模式，将潜在失能群体也纳入到给付待遇的范围之内，给予其专业的预防失能照护，既能够保证长期护理制度的活力和持续性，又有利于构建健康的老龄化社会。其主要还是依托于家庭、社区和专门机构，形成三合一的预防体系。通过申请的方式，根据该群体的需求，由专业的护理机构派护理人员到社区或者家庭给老人进行预防失能性照顾，或者由其愿意照顾老人的个体人员在专门机构的培训下，学习潜在失能群体照护技巧，比如日常体能训练、自我急救方法、心理疏导和日常饮食的注意事项等。[12]以此增强潜在失能人员的生活自理能力，最终达到有效预防、优化资源、降低过度保险支出的效果，促进长期护理制度的可持续性发展。

（二）细化照护对象评定标准

随着医疗水平的不断进步，申请给付待遇的群体会越来越庞大，而且中度和轻度的失能人员会进一步增多，之前主要以重度失能全体为服务对象的长期护理保险制度将会面临严峻的考验。就成都试点的长期护理保险体系来看，中度和轻度的等级评定标准应该按照申请人的身体健康状况和自理能力进一步地细化和完善。同时我国可以制定全国统一的失能等级评定标准，让各个试点在有原则性规定的基础上再根据不同地区的情况进行完善和局部调整，只有在全国范围内制定统一且具有科学性的等级评定划分标准，才能够确保实现真实有效的待遇给付，保持这项制度在我国可持续性发展。

（三）多渠道筹措资金

长期护理保险制度开始在我国各个地区进行试点，其目的在于减少存在失能人员的家庭因长期护理开支而带来的巨大支出，从而陷入经济困境。就成都市而言，目前我国该项制度的出资方式在一定程度上极大地减轻了家庭的经济压力，但是从另一个角度来看，政府的财政压力也会随之增加，而且青壮年一代的工资在保险支出上的比例会不断增加，“以壮养老”的社会保险模式可能会进一步增加整个社会的压力。因此，应该通过多渠道筹措资金，进一步引进社会资本，让更多的社会组织和群体加入其中，将长期护理产业逐步社会化。同时可以进一步加强各级政府投资，就成都试点而言，政府出资的重担主要在市政府和区（县）政府，成都试点根据不同地区发展状况调整两级政府的出资比例，非常具有可行性和灵活性。但是两级政府承担出资在老龄化趋势进一步炽热化的背景下可能会有很大的财政压力，如果中央政府能够每年向各试点的市级政府划拨一定款项专门用于长期护理保险制度的资金筹措，那么政府的财政补贴分流将由两级转变为三级，一定程度上可以缓解地方政府的财政压力。[13]

（四）建立统一的长期护理法律制度

目前我国并没有与长期护理保险制度相关的法律，各个试点也只有临时适用性的细则，但随着我国老龄化趋势的不断严峻，各个地区会呈现不同的地域情况，因此有必要制定一部关于长期护理保险制度的法律，提前预防不同地区长期护理制度多样化的情况出现。只有在统一的法律制度保障下，对参保对象、等级评定标准、资金筹集、待遇给付等作出原则性的规定，才能减少这项制度在各个地区的弹性，有效保障失能群体的权益，促进该项制度的可持续发展。

（五）加强专业人才的培养

因为我国长期护理保险制度刚刚起步，全国各地区在专业护理人才这一块还有极大的空缺，成都试点也是如此。该项制度要长期保持活力，专业护理人员的到位是其中至关重要的环节。要想加强长期护理专业人员的培养要从巩固和发展两个阶段入手。首先要通过薪酬待遇的改善留住现有在岗的长期护理人员，防止人员流失出现的护理缺位；其次是要加强新型专业护理人才的培养，转变护校办学理念，将长期护理纳入教学体系中，设立相关专业，对学生进行系统的培养。同时鼓励社会护理机构的创办和发展，培养具有专业技能的社会型护理人才，[14]这不仅可以让护理机构在竞争中不断优化结构，增强服务能力，还可以促进失业人群再就业，实现人力资源的合理利用。

（六）授权地方立法

受地理、历史等因素的影响，我国各个地区之间无论在经济条件、发展速度、人口年龄结构等方面都存在着差异。这也是各个长期护理保险制度试点之间会存在差异的原因所在，因地制宜可能是保证长期护理保险制度在我国各地区都保持活力的关键。[15]就成都试点而言，充分发挥了因地制宜的作用，比如从多方面权衡各个区县的经济发展状况、老年人口分布以及失能群体的分布状况等情况下，调整市、区（县）两级政府的出资比例。2020年8月成都市将参保对象由城镇职工扩大至城乡居民，具体将从2021年开始实施。更需要从整个城乡经济发展状况、人口结构分布等方面进一步细化筹资比例和待遇给付，这也将是成都试点长期深入开展长期护理制度新阶段的试金石，对于我国长期护理制度的发展具有深远的意义。