基于快速康复外科理念的早期活动方案在人工膝关节置换术患者中的应用

冯雁玲，黄玉妞，张 庭

(佛山市南海区人民医院 广东佛山528200)

人工膝关节置换术是治疗膝关节疾病的手术方式，可有效减轻晚期膝关节疼痛，提高患者生活质量，使患者安全、快速达到最佳身体状况及膝关节活动范围，是人工膝关节置换术的康复目标[1-2]。快速康复外科理念融合外科、营养、护理、康复等多学科理念，为围术期患者提供科学、有效的康复方案。基于快速康复外科理念的早期活动方案是护理人员根据患者围术期具体情况制订的康复计划，包含具体行动细则、步骤等[3-4]。本研究选取2019年5月1日～2020年5月31日82例行人工膝关节置换术患者的临床资料，探讨其应用基于快速康复外科理念的早期活动方案的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取82例行人工膝关节置换术患者作为研究对象。纳入标准：①患者符合人工膝关节置换术适应证，且自愿实施手术；②患者首次实施单侧人工膝关节表面置换术；③患者临床资料完善。排除标准：①患者存在严重沟通障碍；②患者抗拒参与早期活动方案；③患者双膝关节曾实施翻修术。随机分为对照组40例和实验组42例。对照组男14例、女26例，年龄45～75(65.36±3.14)岁；关节炎类型：骨性关节炎19例，类风湿关节炎15例，创伤性关节炎6例。实验组男15例、女27例，年龄45～74(65.41±3.07)岁；关节炎类型：骨性关节炎21例，类风湿关节炎14例，创伤性关节炎7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。术前完善常规检查，给予患者健康教育，术后关注患者病情变化，遵医嘱给药。患者可下床活动后，指导患者功能锻炼，如膝关节被动活动等。

1.2.2 实验组 实施基于快速康复外科理念的早期活动方案。

1.2.2.1 术前 ①营养支持：嘱患者以清淡、低脂饮食为主，增加蛋白质摄入量；保持排便通畅；观察下肢是否发生肿胀、疼痛，血运是否良好等。②根据患者情况，责任护士与康复师商议并制定早期活动方案，并对患者进行健康教育，强调早期活动的重要性。早期活动方法包括：a.指导患者下肢肌肉舒缩的方法。如股四头肌等长收缩锻炼，嘱患者取仰卧位，伸直下肢，尽量向内勾脚，感受大腿上方肌肉紧绷或收缩，维持5～10 s后放松1 s，完成为1次。b.指导患者学习踝泵运动。伸直大腿，将脚尖缓慢向下踩，坚持5 s，再将脚尖上勾，坚持5 s，此后以踝关节为中心顺时针或逆时针旋转足部，完成为1次。c.指导患者学习下肢直腿抬高训练。训练侧下肢足背伸、腿绷直，另一侧下肢自然屈膝或直伸；膝关节伸直状态下抬高下肢，腿抬高与床形成30°～40°或距床约15 cm，维持10～15 s，随后缓慢放松，休息10 s后再重复，完成为1次。d.指导患者使用助行器。调整助行器，以手臂自感舒适为宜；首先，将手放置于助行器把手上，使肘关节弯曲角度为30°，后放松双臂，使助行器顶部与自身手腕内侧处结合位置平齐，最后使用助行器。先将助行器向前推至一步，推开期间维持身体挺直；将脚踏至助行器，先迈一只再迈另一只(迈入另一只脚时助行器维持不动)，重复以上步骤，直至行走顺畅。③镇痛健康教育：术前3 d实施预防性镇痛，塞来昔布200 mg口服，2次/d。

1.2.2.2 术中 高危深静脉血栓形成(DVT)患者可不使用止血带；尽量减少患者肌肤暴露范围，加温输注液体，避免低温液体对患者造成负面影响。同时向关节腔及其周边注射罗哌卡因、肾上腺素、甲强龙，分别给予105 mg、0.3 mg、40 mg，另给予1 g氨甲环酸混入氯化钠。

1.2.2.3 术后 ①早期活动训练：患者术后神志清醒即练习下肢肌肉等长收缩和踝泵运动，等长收缩训练10～15次/组，1组/h；踝泵运动为20～50次/组，3～4组/d；术后评估患者活动能力，使用助行器辅助行走；待患者拔除引流管后，为避免关节粘连，配合实施关节恢复器，以加快患者肢体肿胀消退、切口及关节愈合速度。关节恢复器初始训练活动范围为 0°～30°，此后将活动范围调至0°～90°，训练30 min/次，3次/d。术后3 d实施下肢直腿抬高训练，5～10次/组，3～5组/d。②术后48 h使用股神经阻滞麻醉并留置镇痛泵，术后3 d根据患者情况给予非甾体类镇痛药联合镇痛；术后当天持续冰敷患肢膝关节，止血及减轻疼痛；患者膝关节活动后冰敷20～30 min，以降低关节局部热痛程度，减少红肿。

1.3 观察指标 ①比较两组手术时间、住院时间及住院费用。②比较两组术前和术后3、6周的疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评估，选择标有0～10分(无痛～剧痛)的标尺，将标尺背面(无刻度)朝向患者，让患者标出代表自身疼痛程度的位置，医生根据患者标记位置进行评分，满分为10分，评分越高说明患者疼痛程度越重。③比较两组术前、术后6个月的膝关节情况；采用美国膝关节综合评分标准(AKS)评估，AKS由膝评分(疼痛、活动度、稳定性)与功能评分(行走能力、上下楼能力)构成，满分均为100分，评分越高表明患者膝关节功能越好。④比较两组术后6周并发症发生情况：包括尿潴留、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染等。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间及住院费用比较 见表1。

表1 两组手术时间、住院时间及住院费用比较

2.2 两组术前、术后VAS评分比较 见表2。

表2 两组术前、术后VAS评分比较(分，

2.3 两组术前、术后AKS评分比较 见表3。

表3 两组术前、术后AKS评分比较(分，

2.4 两组术后6周并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组术后6周并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

人工膝关节置换术是将人工关节假体经手术置入体内，达到改善关节功能、缓解患者临床症状的手术[5]。它可最大限度地缓解患者关节疾病症状，修复关节功能及结构，改善患者生活状态[6]。然而，理想的手术效果离不开围术期护理及术后早期活动。因此，如何提高患者术后康复速度、缩短住院时间及减少治疗费用，是临床较关注的问题。

快速康复外科理念指围术期运用已被证实的优化措施，以降低术后并发症发生率、缩短住院时间。快速康复外科理念注重内容包括：①术前准备。如常规健康教育，评估患者身心状态，预测手术风险等。②提高手术舒适度，选择合理麻醉、镇痛方法等。③术后康复管理，如防治并发症、术后疼痛等。术前教育有利于患者了解治疗流程，克服焦虑情绪，保障良好心态；合理麻醉及有效镇痛有利于减轻患者术中应激反应，降低术后疼痛程度，有助于患者早期下床活动；术后早期活动能促进静脉回流，降低并发症发生风险[7]。本研究基于快速康复外科理念制定早期活动方案，合理有效的早期活动可对整个康复进程造成决定性影响，且术前指导患者学习早期活动内容，有利于其术后快速进入活动状态。康复治疗期间患者最困扰的问题即为关节功能障碍，而关节活动度是影响关节功能障碍的重要因素之一。早期活动训练最主要目的为改善患者膝关节活动度，恢复或提高其患肢肌张力，最终达到促进膝关节功能恢复的目的。

本研究结果表明，实验组术后住院时间短于对照组(P<0.01)，住院费用少于对照组(P<0.01)，且实验组术后VAS评分低于对照组(P<0.01)，AKS评分高于对照组(P<0.01)。说明基于快速康复外科理念的早期活动方案能缓解患者术后疼痛，改善膝关节功能，缩短术后住院时间，减少住院费用。同时，实验组并发症发生率低于对照组(P<0.01)，提示基于快速康复外科理念的早期活动方案有利于降低并发症发生风险，保障活动训练的进行。原因可能为术后疼痛是影响患者术后早期下床活动的主要因素之一。快速康复外科理念提倡多模式镇痛，可取得理想镇痛效果，使患者能早期下床及完成医护人员所制订的活动方案，减轻机体水肿程度，改善膝关节功能，降低深静脉血栓形成等并发症发生风险[8]。

综上所述，基于快速康复外科理念的早期活动干预方案在人工膝关节置换术患者中的应用效果较好，能改善患者膝关节功能，缩短术后住院时间，减轻治疗经济负担。