罗伊适应模式护理对膝骨关节炎行膝关节置换术患者的影响

何月柳，陈金雄，李祖君

(佛山市中医院 广东佛山528000)

以关节软骨变性/破坏为特征的膝骨关节炎(KOA)是骨科常见病之一[1]，属于典型退行性关节疾病，患者可能伴有继发性骨质增生，是造成长期关节疼痛的主要原因。有调查研究发现，KOA所致关节畸形、疼痛易影响患者膝关节活动功能，导致患者情绪失控、生活无望，严重者产生自杀心理[2]。目前临床常采用膝关节置换术进行治疗，但术后疼痛、感染等情况会加重患者负性情绪，导致抑郁、焦虑心理，抗拒治疗，延缓康复周期，增加致残率[3]。张丽等[4]研究发现，患者入院期间给予适当心理护理，有利于缓解负性情绪，促使其积极配合手术及早期康复干预，降低术后并发症发生风险，利于膝关节功能快速恢复，减轻病痛。近年来，围绕人适应性行为组织的罗伊适应模式(RAM)已成功应用于急性心肌梗死、肿瘤、糖尿病等多种疾病的临床护理中，且效果显著，可缓解患者负性情绪，提高护理满意度，降低病痛对患者身心健康的影响[5]。本研究分析罗伊适应模式护理对KOA行膝关节置换术患者的临床护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月1日～2020年2月29日我院80例KOA患者为研究对象。纳入标准：①符合KOA相关诊断标准[6]；②年龄<80岁；③均经X线片诊断为Ⅲ～Ⅳ级KOA；④患者知情且同意参加本研究。排除标准：①伴心、肝、肾功能不全；②孕妇；③患周围神经性疾病；④术前患侧下肢感染。采用随机数字表法将患者分为干预组42例和对照组38例。干预组男23例、女19例，年龄35～76(55.36±17.64)岁；病程6～25(15.36±4.82)年；左膝22例，右膝20例。对照组男21例、女17例，年龄33～77(54.98±16.27)岁；病程5～26(15.21±4.85)年；左膝21例，右膝19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。包括日常护理、常规骨科检查、功能康复训练、术中遵医嘱给药等。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上给予RAM护理。①一级评估：通过观察、交谈等方式掌握患者生理功能、心理状态等资料，收集包含病例在内的主客观行为资料。②二级评估：明确造成KOA患者情绪失常，产生紧张、焦虑、恐惧心理的各类刺激性因素，如疾病认知不全、手术疗效未知、自我认识较差等。③护理诊断：综合分析后确定患者焦虑、术后感染、疼痛、关节置换等不适行为。④护理目标：针对患者各类不适行为，制订护理方案，确保将患者的不适反应转变为适应性反应，帮助其从生理、心理等多方面最大化适应各类问题，获取最佳护理效果。⑤护理措施：a.自我概念。通过心理暗示手段减轻患者心理压力，期间向患者讲述膝关节置换成功案例，并邀请手术成功患者进行自我简述，辅以膝关节炎护理宣传手册、相关健康教育讲座等形式，针对患者心理负担进行开导，降低负性情绪对患者的影响，增强其治愈信心，提高适应性。b.生理功能。术中使用个性化音乐疗法，即开始手术前让患者选择自己喜欢的音乐，术中患者戴耳机聆听，避免术中电钻电锯的声音影响心情，造成紧张，引起血压增高、心率增快。为减轻术后疼痛，术中采取“鸡尾酒”疗法或给予神经置管留置镇痛泵方法，手术采取椎管内麻醉。为避免泌尿系感染不予留置导尿管，为预防术中排尿，术前患者穿成人纸尿裤，防止术中尿床，保持术区无菌干燥整洁，术中采用无菌止血带，防止细菌感染。c.角色功能。采用KOA图片、动画、以往相关案例等形式，帮助患者认清自身角色，正确面对疾病，积极配合治疗，给予其康复希望。d.互相依赖。倡导亲属参与KOA患者健康教育中，了解KOA危害与护理措施，与护理人员共同参与患者的护理干预，给予关怀，缓解紧张、孤独等负性情绪。

1.3 评价标准 ①比较两组手术前后正性负性情绪量表(PANAS)[7]评分。于术前、术后48 h采用PANAS评估患者正性情绪和负性情绪，均采用1～5分评分法，各10个问题，总分均为10～50分，正性情绪与得分呈正相关，负性情绪与得分呈负相关。②比较两组手术前后疼痛数字评分法(NRS)[8]、普遍性适应不良量表(Gm)[9]评分。于术前、术后48 h采用NRS评估患者疼痛程度，以0～10表示，其中0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛、10分为剧烈疼痛。于术前、术后48 h采用Gm进行评估，Gm包含34个问题，19个肯定回答计1分，15个否定回答计1分，总分0～34分，得分与不良适应性呈正相关。③比较两组手术前后美国膝关节协会评分(AKS)[10]。于术前、术后14 d采用AKS评估患者膝关节功能，AKS包含2项，其中膝评分评估3个方面(疼痛、活动度、稳定性)，合计0～100分；功能评分评估2个方面(行走能力、上下楼能力)，合计0～100分。总分0～200分，得分与膝关节功能呈正相关。④随访1年，比较两组并发症发生率，包括感染、切口愈合不良、深静脉血栓形成(DVT)、假体松动。

2 结果

2.1 两组手术前后PANAS评分比较 见表1。

表1 两组手术前后PANAS评分比较(分，

2.2 两组手术前后NRS、Gm评分比较 见表2。

表2 两组手术前后NRS、Gm评分比较(分，

2.3 两组手术前后AKS评分比较 见表3。

表3 两组手术前后AKS评分比较(分，

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

据调查显示，KOA发病率随年龄增长逐年上升，<50岁人群发病率为50%左右，而≥65岁人群发病率达80%以上[11]。患者大多需接受膝关节置换术，围术期易出现疼痛、关节内渗血等不良事件，伴烦躁、抑郁等负性情绪，加重心理负担[12]，影响康复。因此，对患者实施基于RAM的护理模式干预非常必要。

有研究发现，现已应用NNN-链接护理模式、围术期康复指导、针对性护理等多种模式对KOA患者进行围术期护理[13]，虽可缓解患者术后疼痛，控制负性情绪，但其干预效果仍不理想。陈懿等[14]研究证实，RAM护理模式可有效缓解玻璃体切割术患者的负性情绪，提高心理韧性，促使其选择积极应对方式，该模式以人适应机制-方式-过程为基础，提出“人为了适应环境，进行整体运作”理念。基于此，本研究证实，对KOA围术期患者进行RAM护理可降低患者PANAS负性情绪维度评分，提高PANAS正性情绪维度评分，且优于对照组(P<0.05)。分析原因：RAM护理模式中护士更注重患者心情变化，及时给予心理辅导，促使患者保持良好心态，而术中采取个性化音乐疗法，依据患者喜好播放音乐，避免繁杂声音影响心情，促进患者平复紧张、激动情绪，消除消极情绪，维持积极情绪。

相关研究显示，膝关节置换后，由于术中血管损伤、术后血栓形成等不良事件，极易导致患者恢复期血流不畅、周围组织水肿，引发炎性反应，而炎性因子分泌异常、水肿压迫神经末梢等术后现象是造成患者疼痛的主要因素[15]。术后疼痛导致患者产生抑郁、焦虑情绪，延缓康复时间，加重疼痛感。本研究发现，接受RAM护理的KOA围术期患者NRS评分下降(P<0.05)，干预组下降幅度大于同一时间常规护理的对照组(P<0.05)。分析原因：RAM护理注重患者整体变化情况，从自我概念、生理功能、角色扮演等多种角度对患者进行整体护理，有利于减轻疼痛，同时辅以心理暗示，舒缓患者对手术紧张感，从心理、生理上确保护理干预的有效性，帮助患者正确认识自我，有效缓解术后疼痛。

有研究表明，接受膝关节置换术患者术后长期恢复情况与膝关节功能恢复密切相关[16]。术后患者膝关节处易出现肿胀、伸直受限等不良反应，常规护理未考虑患者康复期心情变化，致使患者康复缓慢，长期处于膝关节伸直受限、膝关节屈伸灵活度不够状态下，易罹患膝关节周围肌肉萎缩，膝关节功能无法恢复，影响术后正常行走与运动。本研究结果表明，对接受膝关节置换术的KOA围术期患者实施RAM护理后，患者术后AKS评分上升，且干预组上升幅度高于对照组(P<0.05)，说明基于RAM的心理护理可提高KOA患者术后AKS评分。分析原因：RAM模式要求护理人员注重患者整体心理变化，通过阐述成功案例、邀请手术成功患者、发放宣传手册等形式，对患者进行针对性指导，缓解其负性情绪，增强治愈信心，促进患者术后主动积极配合康复工作，同时亲属参与护理，给予支持，缓解疾病带来的孤独感，有利于患者保持乐观心态，保障术后康复工作顺利开展，促进膝关节功能恢复，提高术后下肢整体功能。据报道，KOA术后易出现假体松动、磨损、下沉等并发症，致使假体寿命得不到保障，患者适应性欠佳[17]。本研究发现，接受膝关节置换术的KOA围术期患者进行RAM护理干预后，患者术后Gm评分下降，且干预组下降幅度大于采用常规护理的对照组(P<0.05)，说明RAM护理可降低患者术后对假体的不良适应性。可能因为基于RAM模式的护理干预注重对患者进行心理暗示，采取健康教育讲座等多种形式建立疾病认知体系，舒缓患者心理压力，降低负性情绪对患者的影响，提高适应性；利用KOA图片、动画展示，促使患者更加清晰、直观地认清自身角色，正确面对疾病，主动配合治疗，减少术后适应不良现象，快速适应假体，保障活动良好。

有研究显示，KOA患者常由于无法忍受手术带来的疼痛以及不适，产生抵触心理，不配合治疗，极有可能增加切口愈合不良、DVT、假体松动、术后感染等并发症发生风险[18]，而各类并发症的产生又进一步加重患者负性情绪，形成恶性循环，不利于康复。本研究证实，护理后干预组发生各类并发症较对照组有所降低，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因：即使采取RAN模式进行整体干预，护理措施更为完善，最大限度协助患者积极面对生理、心理等各方面刺激，且已采用音乐疗法、“鸡尾酒”疗法等手段缓解术中不良情绪，减轻疼痛；对患者进行心理暗示，促使其认清自我，积极配合治疗，可有效减少并发症。

综上所述，基于RAM的护理模式应用于KOA行膝关节置换术患者临床干预中，可缓解患者负性情绪，激发正性情绪，减轻疼痛，改善膝关节功能。但由于时间、样本、人力等问题，本研究样本量少，干预时间较短，对于需长期考察指标的限制较大，数据不全面，下一步拟增加专业护理人数，延长干预时间，扩大样本，总结经验，完善护理措施，以期为KOA患者临床护理提供经验。