照护群集管理在全髋关节置换术后患者中的应用

李玉凤，彭晓梅，黄友连

(赣州市赣县区人民医院 江西赣州341100)

全髋关节置换术(THA)是临床常见骨科手术，随着人工关节材料的更新，其使用寿命已大大延长。临床实践表明，该手术方式可帮助患者纠正畸形、缓解疼痛、改善髋关节功能，在临床应用日益广泛，其成功率的提高也使得术后康复越来越受到重视[1-2]。功能锻炼是加强机体肌肉力量、促进肌肉生理功能恢复的最佳方法，可有效预防肢体在被迫制动后引起的肌张力降低和肌肉萎缩症状[3]。依从性是指患者实施医护人员制订措施的客观程度，是影响功能性锻炼效果的重要因素[4]。但是常规功能锻炼存在训练方法单一、患者依从性差等缺点，导致患者术后恢复进程缓慢，效果差。照护群集管理是指集中照护程序中的关键元素，采用系统性方法对护理过程进行监督，从而保证患者获得更好的护理[5]。故本研究将照护群集管理应用于THA术后患者功能锻炼中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月1日～2019年4月30日我院收治的THA患者124例。纳入标准：①在本院进行THA；②骨折前有行走能力；③无其他严重功能障碍性疾病；④可进行正常沟通交流。排除标准：①多发性骨折；②病理性骨折；③给予保守治疗；④中途退出本次研究。本研究经医院伦理委员会批准，患者充分理解本研究并签署知情同意书。采用随机数字表法分为研究组和对照组各62例。研究组男27例、女35例，年龄(63.96±3.01)岁；疾病类型：股骨颈骨折27例，髋关节发育不良5例，髋关节炎1例，股骨头坏死29例；支付医疗：医疗保险60例，自费2例。对照组男36例、女26例，年龄(63.69±3.06)岁；疾病类型：股骨颈骨折24例，髋关节发育不良8例，髋关节炎1例，股骨头坏死29例；支付医疗：医疗保险60例，自费2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规功能锻炼。术后给予患者自控镇痛或多模式镇痛，鼓励其进行早期活动和功能性锻炼，护理人员根据患者病情、自身需求，并结合术后康复经验进行功能锻炼知识健康教育，包括口头讲解、制定和发放宣传资料、录制和上传视频(视频内容为具体的功能锻炼过程)。此外，给予患者饮食指导(术后6～12 h给予半流质饮食，然后逐步过渡至正常饮食)，出院前1 d护理人员对患者及家属进行康复指导，包括出院后运动计划和注意事项、用药计划等，并嘱其按时复查。

1.2.2 研究组 在对照组基础上给予照护群集管理。由责任护士和护士长组成护理小组，干预前对小组成员进行照护群集管理理论知识培训。护理小组根据照护群集理论制定护理措施，以患者的自理能力、运动习惯、术后肌力、关节功能等具体情况为基础，通过查阅文献等收集功能锻炼的具体内容并根据时间制订功能锻炼表，经本院骨科主治医师(5年以上临床经验4名)审核修改，由护理小组成员负责落实。具体内容：①术后1～3 d以肌力训练为主，包括下肢按摩(由足底到小腿、大腿),踝关节屈伸运动(平躺于床上，将小腿抬高并高于心脏，足跟用力往上抬并保持5～10 s，然后用力往下踩直至小腿侧肌肉绷紧，再保持5～10 s),股四头肌运动(膝关节尽量伸直，大腿前方股四头肌收缩，踝关节背伸，抬起整个下肢大约30 cm并保持15～30 s，然后缓慢放下)。②术后4～7 d以关节活动训练为主，包括仰卧位直腿抬高运动、患肢外展和内收运动、屈髋运动。③术后8～28 d以负重行走训练为主，包括坐位到站位、站位行走训练、仰卧位空踩自行车运动、站位髋关节运动。④术后28 d后以生活自理能力训练为主，包括股四头肌抗阻力运动、患肢单腿平衡训练、下蹲训练、上下楼梯以及日常穿衣等生活训练。上述4个阶段训练强度和频率均以患者耐受能力为主。⑤手术当日发放功能锻炼表，并由护理人员向患者及家属详细讲解制订该表的目的、使用方法，并指导患者根据锻炼表完成相应内容，且每完成一项进行记录和签名。每日责任护士根据患者功能锻炼表检查其完成情况，对未完成患者给予督促和指导，确保每位患者按时按量完成锻炼。

1.3 观察指标 ①肌力：采用肌力分级标准对患者肌力进行评估，将其肌力设为1～5级。其中1级为无法检测的肌肉收缩；2级为轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动；3级为减重时可进行关节运动；4级为可抗重力进行关节运动；5级为可抗重力、阻力进行关节运动。评估时间为干预前和干预结束后。②髋关节功能：采用Harris髋关节功能评分[6]量表评估比较两组患者的疼痛、功能、畸形和关节活动，共4个项目，15个条目，总分为100分。评估时间为干预前、干预1个月、干预3个月。③生活质量：采用世界卫生组织生活质量评定量表(WHOQOL-BREF)[7]进行评估，其内容包含生理、心理、社会关系、环境4个领域和总体评估，共计26个条目。评估时间为干预结束后。④锻炼依从性：自行设定依从性评估量表，采用1～4级评估法，总分为40分，分值与依从性呈正相关，其中<15分表示依从性差、15～30分为依从性一般、>30分为依从性好。⑤康复进程：统计所有患者首次下床活动时间及住院时间。

2 结果

2.1 两组干预前后肌力分级比较 见表1。

表1 两组干预前后肌力分级比较(级，

2.2 两组干预前后髋关节功能评分比较 见表2。

表2 两组干预前后髋关节功能评分比较(分，

2.3 两组生活质量评分比较 见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分，

2.4 两组功能锻炼依从性比较 见表4。

表4 两组功能锻炼依从性比较[例(%)]

2.5 两组首次下床活动时间、住院时间比较 见表5。

表5 两组首次下床活动时间、住院时间比较

3 讨论

THA是采用人造髋关节置换人体病损的全部髋关节，从而使机体髋关节功能得以重建的一种修复方法[8]；主要用于老年患者，尤其是老年女性患者，大部分学者认为可能与女性绝经后体内激素变化引起的老年骨质疏松有关[9]。手术的主要目的是促进患者关节功能恢复[10]；而术后康复是决定患者恢复效果的主要因素。有研究表明，THA患者住院期间早期康复不仅影响其肌力恢复进程，还影响其早期锻炼活动和髋关节功能[11-12]。但是受我国医疗体系的影响，常规功能锻炼缺乏完整的一体化康复流程，导致其依从性较差，目前临床在提高患者康复依从性方面仍缺乏有效方法。

照护群集管理是以循证为基础进行的干预方法，主要目的在于尽可能为患者提供优化医疗护理服务，目前在预防患者转床信息错误等方面应用较多，其临床效果已经验证[13]。本研究将其应用于THA患者术后功能锻炼中，结果显示，研究组干预后肌力分级高于对照组(P<0.01)，干预后髋关节功能评分高于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示照护群集管理可有效促进患者肌力和髋关节功能恢复。分析原因：通过照护群集管理制订较为系统的功能锻炼计划，以患者手术后肌力、关节功能等情况为基础，可针对照护患者具体恢复需求，按照时间顺序制订阶段性锻炼计划，循序渐进，更有利于提高锻炼效果；规范化计划还可避免不同护理人员的主观意志，规范康复护理行为[14]。依从性是影响患者功能锻炼效果的重要因素，锻炼内容的复杂性、一次性过多的教育内容容易增加患者对知识掌握的负担和疲劳感，从而降低依从性[15]。本研究结果显示，研究组功能锻炼依从性优于对照组(P<0.05)，提示照护群集管理可有效提高THA术患者功能锻炼依从性。分析原因，可能与照护群集管理制订的阶段性锻炼计划有关，其内容和流程更规范化，使患者能有依可循的进行锻炼，也降低了患者的记忆、学习难度；此外，将计划制订为表格进行相应的记录，既便于患者及家属督促进行，又可通过护理人员的二次核对落实患者每一阶段的功能锻炼，保持其锻炼的连续性，提高其锻炼依从性[16]。本研究结果显示，研究组首次下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)，生活质量高于对照组(P<0.01,P<0.05)，提示照护群集管理可促进THA患者术后恢复，提高生活质量。分析原因可能与该干预方法提高了患者锻炼依从性等原因有关。

综上所述，照护群集管理应用于THA术后功能锻炼患者中，可有效提高患者锻炼依从性，促进术后肌力和髋关节功能恢复，缩短康复进程，提高生活质量。