加速康复外科理念对腹腔镜NOSES结直肠癌根治术患者康复效果的影响

曾学慧，袁雁平，许丽春

(厦门大学附属中山医院 福建厦门361004)

自然口标本取出手术(NOSES)是指采用腹腔镜等微创设备及技术将腹盆腔内切除或者重建后的标本经人体自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出的一种腹壁无辅助切口手术方式[1]。由于腹壁无辅助切口，减少患者腹壁瘢痕数量及大小，降低患者承受手术创伤痛苦，提升术后康复效果及质量，是广受患者青睐的一种手术方案[2]。随着人们经济水平及国家医疗保障水平的提高，结直肠癌早期诊断率及根治手术患者不断增加，提升结直肠癌根治术患者康复效果是广大医护人员面临的重要课题[3-4]。因此，本研究将加速康复外科理念用于腹腔镜NOSES结直肠癌根治术患者的围术期护理中，经临床观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年6月30日我院行腹腔镜NOSES结直肠癌根治术患者作为研究对象。纳入标准[5]：①年龄30～65岁，符合腹腔镜NOSES手术指征的单一肿瘤结直肠癌患者；②患者和(或)家属了解参加该研究方案利弊，自愿加入，签署知情同意书，依从性良好；③认知功能正常，能配合完成各项量表测评工作；④经医院伦理委员会批准同意。排除标准：①晚期结直肠癌、多发癌、合并其他脏器疾病患者；②术前急性感染患者；③体质量指数(BMI)≥30的患者和(或)肠系膜肥厚患者；④合并肛周疾病或肛门狭窄患者；⑤研究方案所需实验室、测评量表等数据收集不完整患者。将纳入研究的80例患者按照护理模式不同分为对照组和研究组。研究组38例，男20例、女18例，年龄45～65(56.39±7.28)岁；BMI 23.36～25.67(23.64±2.32)；肿瘤最大直径3.82～8.27(6.19±2.01)cm；结直肠癌分期：早期16例，中期22例；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级12例。对照组42例，男23例、女19例，年龄44～65(56.57±7.59)岁；BMI 23.42～25.59(23.71±2.27)；肿瘤最大直径3.76～8.39(6.21±2.03)cm；结直肠癌分期：早期18例，中期24例；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均由同一组医护人员实施手术及围术期康复治疗，均行气管插管静吸复合全麻。对照组采取围术期行常规护理干预；研究组在日常基础护理基础上采取围术期加速康复外科理念护理干预。

1.2.1 对照组 按照腹腔镜NOSES临床护理路径内容，协助主治医师做好患者术前访视工作，使患者了解自身病情、治疗方案、围术期注意事项，术前准备工作内容及具体安排，回答患者病情相关问题，安抚患者不良情绪，协助患者做好术前各项检查、禁食禁饮工作，术前禁食12 h、禁饮6 h。常规术前手术部位清洁、消毒、肠道准备、留置导尿管等。术前协助转运人员将患者送至手术室，安抚患者情绪；术中做好各项配合工作及患者各项生命体征监护工作；术后严格监护患者各项生命体征、患者清醒后安抚情绪、做好手术切口清洁消毒、体位管理、管路清洁消毒及引流液、尿液情况记录、做好术后并发症预防健康教育及相应观察。指导患者及家属合理安排饮食(术后首次肛门排气后进食)、活动(术后卧床3 d后逐渐由床上被动活动过渡到下床活动)。

1.2.2 研究组 参照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》[6]及《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[7]结直肠手术部分内容，对患者实施围术期护理干预。①术前访视：向患者介绍加速康复外科理念相关知识，加速康复外科理念与常规护理的不同之处，对术后康复可能产生的影响等，让患者理解加速康复外科理念的优势，做好各项配合工作。同时通过详细地健康教育，使患者认识到加速康复外科理念的优势，对术后康复的优势。避免患者对术后康复的恐惧，缓解患者不良情绪，提升其积极应对配合医护人员的信心。使患者重点了解造口的作用、方法、日常维护、避免造口相关并发症。术前做好患者各项身体检查，确保患者符合加速康复外科理念各项指征。指导患者术前6 h禁食、术前2 h禁饮，术前肠道准备采用机械性肠道准备联合口服抗生素方案，避免术中感染。②术中护理：a.低体温防护。术中做好患者体温管理，避免低体温，调节室温22～24 ℃，术中患者的肩部、乳头上方覆盖薄棉被，手臂包裹于躯体旁，大腿中部以下覆盖包布，术中密切观察患者生命体征的变化，用鼻咽部体温检测仪监测患者体温，根据患者体温变化进行主动性保温干预。b.控制液体输入量。输注液体过多将延迟胃肠道功能的恢复，加重心、肺负荷，容易造成肺水肿、腹水增加等，增加术后并发症、延长住院时间。术中根据出血量、血压及尿量调节输液速度。c.控制气腹压力。术中腹腔持续输入大量 CO2会带来不良影响，高腹压会造成脏器灌注障碍。气腹并发症发生率与气腹压力呈正相关，将气腹压力调整在≤10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范围，能使腹腔充分打开、视野清晰。③术后护理：术后应用镇痛泵，鼓励患者早期下床活动，具备活动能力的患者可于术后24 h尝试下床活动，若能承受可在家属陪同下扶墙慢走，不能承受可于第2天或第3天开始尝试下床活动，活动时间以患者能承受为宜。其他护理内容同常规护理。

1.3 观察指标 ①比较两组手术期间压力性损伤发生情况。手术当天，采用Braden压力性损伤危险因素量化评估法进行压力性损伤危险评分，内容包括感觉、潮湿、活动情况、行动能力、营养、摩擦力和剪切力。评估标准：累计评分15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极高危险。②比较两组术后恢复效果指标。包括术后首次排气时间，术后首次进食时间，术后下床活动时间，住院时间。③比较两组术后并发症发生率。④比较两组围术期护理满意度。所有患者符合出院指征前1 d由同1位经过培训的护士对其进行护理满意度调查，患者根据自身在围术期间接受的护理内容、护理效果及自身舒适度等方面的感受，包括十分满意、一般满意和不满意。护理满意度(%)=(十分满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包统计分析。计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，等级资料行秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术期间压力性损伤发生情况比较 见表1。

表1 两组手术期间压力性损伤发生情况比较(例)

2.2 两组术后恢复效果指标比较 见表2。

表2 两组术后恢复效果指标比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组围术期护理满意度比较 见表4。

表4 两组围术期护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

结直肠癌根治术治疗难度大，对患者盆腹腔创伤大，影响盆腹腔镜内脏器多，术后并发症多，术后康复时间长。随着腹腔镜的临床应用，很多手术患者术后康复效果及质量飞速提升，在缩短患者胃肠功能、肢体功能、泌尿功能恢复、减轻疼痛、缩短住院时间、降低医疗成本等方面较开腹手术优势明显。虽然如此，腹腔镜结直肠癌根治术仍然属于临床四级手术，其对患者各器官功能的影响不容小觑，术后康复效果及质量仍然存在较多的问题。

加速康复外科理念在循证医学的基础上，积累围术期优化处理措施，旨在降低患者术中创伤应激反应及心理刺激，减轻患者痛苦，缩短术后康复进程，提升康复质量，达到快速康复及减轻患者及社会医疗负担的目的[8]。加速康复外科理念是以患者为中心的具体体现，主要依靠麻醉、微创手术操作及围术期护理3个环节实现，而手术室整体护理是围术期护理的重要组成部分。基于循证医学证据，我国于2015年发布了《结直肠手术应用加速康复外科理念中国专家共识》[9]，但是临床普及尚需各个医院完善自身医护人员业务培训并不断实践总结出一套适合医院自身情况的应用方案。基于加速康复外科理念在外科手术中的确定优势及专家共识，本方案采用加速康复外科理念对腹腔镜NOSES直肠癌根治术患者实施围术期护理干预，并与常规围术期护理干预的患者术后康复情况进行比较。结果显示，研究组压力性损伤发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)；研究组术后并发症率发生低于对照组(P<0.05)；研究组围术期护理满意度高于对照组(P<0.05)。说明加速康复外科理念用于腹腔镜NOSES结直肠癌根治术患者围术期护理中，更有利于提升患者术后康复效果及质量，提升手术治疗质量。由于研究组术前未严格禁饮食及清肠，患者围术期尽可能保持胃肠道功能，患者术后胃肠道功能恢复时间缩短，可以提前进食，增加患者营养摄入能力，提高免疫力。加速康复外科理念鼓励患者术后1 d即开始下床活动，促进其血液循环、胃肠道功能恢复、肢体功能，降低各种长期卧床所导致的并发症。在健康教育方面，加速康复外科理念通过健康教育，使患者从心理情绪上增加对医护人员专业的信心，降低不良心理情绪对应激反应的影响，从而促进其术后康复。

综上所述，加速康复外科理念用于腹腔镜NOSES直肠癌根治术患者中，可提升患者术中、术后各功能恢复及康复效果，减轻疼痛，减少并发症，提升患者围术期满意度。