综合促康护理对经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的影响

蔡凤婷，陈黎芸，吴 芸

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200127)

垂体瘤是一种神经内分泌肿瘤，占颅内肿瘤的10%～15%，多见于青壮年，且男性发病率高于女性[1]。垂体瘤的症状较典型，表现为垂体前叶功能减退、激素分泌异常，可导致不育、阳痿、头痛、闭经等，对人体生长发育过程都有不良影响[2]。目前，临床治疗垂体瘤以手术为主，随着微创技术的发展，神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术能够显著减轻患者的应激反应，降低并发症发生率，具有创伤小、肿瘤切除术率高、功能型肿瘤缓解率高、安全性高的特点[3]，已经逐渐替代传统显微镜下切除术。研究表明，垂体瘤术后的炎性因子水平对治疗效果及预后有直接影响[4]。本研究对经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者实施综合促康护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取82例经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁；符合《垂体瘤的诊断和治疗》中垂体腺瘤的诊断标准，经影像学检查确诊；能自主饮水且无恶心呕吐；意识清晰，有一定的读写和理解能力；无手术禁忌证。排除标准：合并全身免疫性疾病者；合并恶性肿瘤者；合并严重脏器功能障碍者；合并出血疾病或凝血功能障碍者；精神疾病者；术前1周服用镇静或抗焦虑药物者；行二次手术者。按照非同期队列研究方法将患者分为两组。将2018年1月1日～12月31日40例经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者设为对照组，男24例、女16例，年龄(38.83±5.27)岁；病程(11.24±2.74)个月；体质量指数(22.34±1.42)；肿瘤类型：生长激素腺瘤14例，促肾上腺皮质激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤3例，无功能腺瘤16例。将2019年1月1日～12月31日42例经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者设为观察组，男25例、女17例，年龄(39.24±5.45)岁；病程(12.13±2.51)个月；体质量指数(21.86±1.34)；肿瘤类型：生长激素腺瘤15例，促肾上腺皮质激素腺瘤8例，泌乳素腺瘤4例，无功能腺瘤15例。两组患者的性别、年龄、病程、体质量指数、肿瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法 所有患者在同一组医护人员配合下采用0°神经内镜引导于蝶筛隐窝内蝶窦做切口行垂体腺瘤切除术。对照组给予围术期常规护理。观察组在对照组基础上采用综合促康护理。

1.2.1 成立综合促康护理小组 科室护士成立综合康复护理小组，护士长为组长，其他护士为组员。护士长负责干预质量的把控。责任护士负责干预措施的具体实施。以循证医学和快速康复理念为指导，将促进患者术后又好又快的康复作为护理目标，查阅文献、发动头脑风暴，制订围术期一系列优化改进的处理措施，制订垂体瘤术后康复锻炼路径，责任护士按照所制订的护理措施为患者开展护理服务，以促进患者尽快康复。

1.2.2 综合促康护理措施 ①术前综合促康护理。a.强化认知干预：术前责任护士采用视频、图文结合的形式向患者讲解垂体瘤相关知识及经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术流程、注意事项，提高患者对疾病和手术的认知；告知患者科室在完成该类手术方面的相关资质，帮助患者树立手术信心；教会患者术后判断鼻部渗液为脑脊液漏的方法。b.强化心理护理：与患者积极沟通，评估其心理状态，因势利导，减轻患者因手术产生的心理压力；采用个体化背景音乐干预，指导患者进行音乐想象放松训练与腹式呼吸训练，减轻术前心血管应激反应[5-6]。c.鼻腔护理：术前嘱患者每日用生理盐水清洗鼻腔，并用呋嘛滴鼻液滴鼻，保持鼻腔清洁；结合宣传图册指导患者掌握正确的张口动作。d.缩短禁饮食时间：术前10 h口服10%葡萄糖注射液1000 ml，术前2 h口服10%葡萄糖注射液500 ml。②术中综合促康护理。手术室温度湿度适宜，术中使用的液体提前加温至36～38 ℃；常规保温护理基础上采用保温毯，避免发生低体温；控制输液速度，开始1 h内20 ml/kg，之后6 ml/kg，同时控制术中液体输入总量。③术后综合促康护理。a.加强镇痛：PCA镇痛+疼痛评估+非药物干预手段镇痛。b.早期进食：术后1 h经评估后采用注射器从患者嘴角注入5 ml温开水(38～40 ℃)；患者清醒后每30 min饮水10 ml；术后6 h进流质饮食，如米汤、藕粉、葡萄糖水；术后24 h进食面条、鸡蛋羹等，逐渐过渡至普通饮食。c.控制输液量：无特殊情况输液量2000～2500 ml。d.早期活动：术后12 h坐床边，术后24 h鼓励家属协助患者围床活动，按照“三步曲”，术后48 h病房内慢走，术后72 h病房走廊活动；术后12 h指导患者踝泵运动功能锻炼，必要时使用下肢静脉泵，预防血栓。e.术后康复锻炼：采用基于动机行为转化的康复锻炼[7]，发放垂体瘤术后康复锻炼路径表；向患者讲解术后康复训练的目的、各阶段康复训练内容、相关要求及注意事项；术后责任护士引导患者进行早期康复锻炼，讲解动作要领，纠正动作偏差，对康复信心不足患者鼓励家属进行协助、监督，与患者共同制订术后康复目标，将康复训练的总目标分解为若干个容易实现以及可以逐步提高的小目标，进行递进式康复护理目标管理，树立积极健康的康复理念；每天评估患者康复锻炼情况，达标训练患者在康复锻炼路径表中打“√”。

1.3 评级指标 ①比较两组术后焦虑、口渴程度、疲劳程度及疼痛评分。患者术后6 h的焦虑、口渴、疲劳等项目评估参照刁亦非文献中的方法[8]，每项指标采用视觉疼痛评分法(0～10分)评定，0分为无任何不适，10分为难以忍受。评分越高表明患者在该方面的不适程度越严重。同时调查患者术后6、12、24 h的疼痛情况，采用数字疼痛评分法，由专人指导患者进行自我评价，评分范围0～10分，0分表示无痛，10分为不能忍受的剧烈疼痛。评分越高表示疼痛程度越严重。②比较两组手术前后炎性因子水平。于术前1 d、术后3 d抽取患者外周静脉血检测炎性指标，其中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)，采用酶联免疫吸附法(ELISA)法测定，C反应蛋白(CRP)采用免疫增强透射比浊法测定。均于我院检验科统一检验。③比较两组术后早期发热发生率及住院时间。统计患者住院期间出现早期发热(体温>37.3 ℃)及感染的情况。感染的诊断标准参照《医院感染诊断标准(2017版)》。出院判定标准[4]：切口愈合良好，病情稳定，意识清楚，血象指标基本正常，无明显不适。

2 结果

2.1 两组术后焦虑、口渴程度、疲劳程度、疼痛评分比较 见表1。

表1 两组术后焦虑、口渴程度、疲劳程度、疼痛评分比较(分，

2.2 两组手术前后炎性因子水平比较 见表2。

表2 两组手术前后炎性因子水平比较

2.3 两组术后早期发热发生率、住院时间比较 见表3。

表3 两组术后早期发热发生率、住院时间比较

3 讨论

垂体瘤发生于人体颅内鞍区，发病率居神经系统肿瘤的第三位，仅次于胶质瘤和脑膜瘤[8]。垂体瘤对病变附近的近解剖组织产生压迫，进而出现相关临床症状。近年来，我国垂体瘤发病率有增高趋势，其治疗及术后康复问题也越来越引起关注。垂体瘤患者多采用手术治疗，手术目的是及时切除肿瘤组织，促进激素指标恢复正常。经鼻蝶入路垂体瘤切除术以其视野广、术野清晰、肿瘤切除率高、功能型肿瘤的缓解率高、安全性高等特点被临床接受。但由于垂体瘤的病理特点，患者的神经内分泌系统被激活，围术期应激反应较强，影响手术效果和预后[9]。有研究认为，垂体瘤切除术患者围术期配合积极护理干预对于减轻患者的应激反应和炎性反应水平，促进患者术后康复有积极作用[10]。

近年来，建议术前6～8 h禁饮食，以降低麻醉诱导时肺误吸的风险。但在临床实际操作中多于术前22:00开始禁饮食，接台手术患者时间更长。一方面术前长时间禁饮食会导致患者糖原供应不足，血糖下降，抑制胰岛素分泌，增加胰高血糖素、儿茶酚胺等激素的分泌与释放，增加肝糖原消耗，导致患者出现饥饿感、紧张感和不适感，机体产生饥饿应激，而饥饿应激、手术创伤又导致胰岛素抵抗(IR)的发生和高血糖应激，这种反应高峰可出现在术后当天，持续2～3周；另一方面可导致术中低血压，增加术中输液速度和输液量，加重心脏负荷，加之IR诱发的一系列代谢紊乱，不利于患者术后恢复[11]。20世纪80年代，基于循证医学的快速康复外科理念提出术前缩短禁饮食时间是一种安全的方法，并作为围术期的一项优化处理措施。姜红萍等[12]研究指出，缩短禁饮食对经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者是安全可行的。马占英等[13]对经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者早期饮水研究表明，缩短禁饮时间是安全可行的，不仅减轻患者的口渴、口干干燥等不适症状，而且能促进患者身心舒畅。本研究在一定程度上证实了以上结论。该组患者术后24、48 h疼痛评分明显降低，考虑与综合镇痛措施效果更明显以及术后采取的早期运动、早进食等干预有关。

IL-6、CRP、TNF-α是较常见的炎性反应因子，其中过度表达的IL-6可对神经细胞产生毒性作用，加速神经细胞凋亡，造成神经系统结构和功能损害[14]。CRP受到IL-6的调节，可在机体受损及出现炎症时分泌，与脑动脉、冠状动脉和周围动脉粥样硬化关系密切。TNF-α由巨噬细胞分泌，其水平升高，可激活中性粒细胞，加重血管炎性反应，促进神经内皮细胞坏死。综合促康护理是指采用经循证所证实的有利于促进患者康复的护理模式，通过多模式协作能有效提高护理质量。综合促康护理措施能够降低炎性反应因子水平和炎性反应的危害。这可能与其采取的饮食策略、早期运动、锻炼策略、加强镇痛等措施有关。而炎性反应水平降低可预防早期发热及感染的发生，起到辅助治疗的效果[15]。本研究结果显示，两组术后焦虑、口渴程度、疲劳程度、术后12 h及24 h疼痛评分、术后3 d炎性因子水平、术后早期发热发生率、住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

综上所述，综合促康护理能够提高经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者的舒适度，降低炎性反应水平，促进术后康复。