急性ST段抬高型心肌梗死病人血清多配体蛋白聚糖-1水平与冠状动脉病变及预后的关系

龚 勇，金银生

对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人，紧急恢复梗死相关冠状动脉(IRA)血流，能明显提高临床疗效，但冠状动脉病变严重的STEMI病人仍有较高的发病率和死亡率[1]。因此，识别不良结果风险极高的病人并密切监测，早期、积极、有针对性地开展治疗对于提高预后至关重要。已经有研究将微小RNA(miRNA)或心脏磁共振(CMR)作为预测STEMI后心血管事件的新工具，但其实施有限且miRNA的检测费用高、耗时长[2-3]。多配体蛋白聚糖-1(syndecan-1，Sdc1)又称血管内皮细胞糖萼(eGC)，是一种内皮细胞的表面蛋白，作为维持血液和内皮间的屏障，可防止水、蛋白和电解质外溢[4]。研究表明，低密度脂蛋白(LDL)可以降低血清Sdc1水平[5]。在STEMI病人和心源性休克合并急性心肌梗死病人中，血清可溶性Sdc1与儿茶酚胺水平相关，且与死亡率相关[6]。在慢性心力衰竭病人中，高Sdc1水平与6个月死亡率相关[7]。本研究探讨血清Sdc1水平与STEMI病人冠状动脉病变及预后的关系，为STEMI病人预后评估提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月—2018年12月于我院心内科因STEMI住院治疗的病人120例，其中，男83例，女37例，年龄(64.28±10.35)岁。根据冠状动脉造影结果将病人分为单支病变组(38例)、双支病变组(44例)和三支病变组(38例)。收集病人一般资料(如糖尿病、原发性高血压、高脂血症、吸烟等心血管病危险因素)、生命体征、实验室数据和用药情况等。入选者均接受阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物等标准冠心病治疗。本研究经医院医学伦理学委员会批准，所有研究对象或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)(2013年)[8]STEMI 诊断标准；②首次发病且发病12 h内就诊；③经冠状动脉造影确诊且至少存在一支主要冠状动脉血管或其分支完全闭塞。排除标准：①近期有冠状动脉疾病(CAD)、急性心力衰竭(HF)、心肌病和心脏瓣膜疾病者；②预期寿命<6个月、年龄<18岁、怀孕、有纤溶病史、CMR成像禁忌证者；③哮喘、慢性阻塞性肺气肿等变态反应性疾病者；④有严重心、肝、肾疾病及近期大手术者。

1.3 血清Sdc1水平、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平检测 采集所有病人入院第2天空腹静脉血3 mL，离心分离血清，-80 ℃保存备用。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清Sdc1水平(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)。采用免疫化学发光法测定CK-MB水平[仪器：UniCei DxI800全自动化学发光免疫分析仪(罗氏)，试剂盒均购自北京利德曼生物化学股份有限公司]。所有操作严格按照说明书进行。

1.4 随访 对所有病人进行为期6个月的随访，以病人死亡为主要截点，以心肌再梗死和发展为充血性心力衰竭等心血管事件为次要截点。

2 结 果

2.1 3组病人临床资料比较 随着冠状动脉病变支数的增加，3组病人的年龄、CK-MB、Killip心功能分级≥Ⅱ级比例、心血管事件发生率和Sdc1水平逐渐增加，而左室射血分数(LVEF)逐渐降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组病人临床资料比较

2.2 Sdc1与各变量的相关性 Sdc1与年龄、CK-MB、Killip心功能分级≥Ⅱ级和心血管事件呈正相关(P<0.05)，与LVEF呈负相关(P<0.05)。详见表2。

表2 Sdc1与年龄、CK-MB、Killip心功能分级、心血管事件、LVEF的相关性

2.3 Sdc1对STEMI后心血管事件预测价值的ROC曲线 血清Sdc1水平预测STEMI后心血管事件的最佳截断值为120 ng/mL，曲线下面积(AUC)为0.853[95%CI(0.774，0.892)，P<0.05]，敏感度为77.27%，特异度为81.16%。详见图1。

图1 Sdc1预测STEMI后心血管事件的ROC曲线

2.4 Sdc1水平与STEMI病人预后的关系 以血清Sdc1≤120 ng/mL作为低Sdc1表达(61例)，血清Sdc1>120 ng/mL作为高Sdc1表达(59例)，分析Sdc1水平与预后的关系。Kaplan-Meier生存分析显示，6个月后，Sdc1>120 ng/mL的病人生存率低于Sdc1≤120 ng/mL的病人[HR=5.57，95%CI(1.68，18.50)，P<0.05]；此外，6个月后，Sdc1>120 ng/mL病人心血管事件发生率高于Sdc1≤120 ng/mL的病人[HR=3.44，95%CI(1.56，7.58)，P<0.05]。详见图2、图3。

图2 不同水平Sdc1病人6个月生存率比较

图3 不同水平Sdc1病人6个月无心血管事件发生率比较

2.5 STEMI后发生心血管事件的多因素Logistic回归分析 以STEMI后发生心血管事件作为因变量，年龄、CK-MB、Killip心功能分级≥Ⅱ级、LVEF和Sdc1水平为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示，Killip心功能分级≥Ⅱ级、Sdc1>120 ng/mL是STEMI后发生心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 STEMI后发生心血管事件的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

研究表明，有较多动脉粥样硬化危险因素(如吸烟、糖尿病、高脂血症、高CK-MB水平等)的STEMI病人更易发生心血管事件[9]。Sdc1可通过白细胞和血小板黏附减少凝血，并参与炎症反应和免疫抑制的调节[10]。在Sdc1敲除的小鼠动物模型中，受损血管处新生内膜增生、巨噬细胞减少，表明Sdc1在动脉愈合过程中发挥一定作用[11]。在小鼠心肌梗死模型中，Sdc1表达增加可减少心脏扩张和降低功能障碍[12]。此外，Sdc1可以预测因心肌梗死而遭受心源性休克的重症病人的一个月死亡率[13]。Sdc-1表达降低可减轻心肌梗死后的心脏炎症和重构，并与左室功能呈负相关[14]。本研究结果显示，随着STEMI病人冠状动脉病变支数的增加，血清Sdc1水平逐渐增加，且Sdc1水平是STEMI术后发生心血管事件的独立预测指标。

慢性心力衰竭病人血清Sdc1水平与纤维化相关[15]；与血流动力学稳定的病人相比，在血流动力学紊乱的STEMI病人中，Sdc1水平更高，且Sdc1水平与CK-MB水平相关[16]。本研究结果显示， Sdc1与CK-MB、Killip心功能分级≥Ⅱ级和心血管事件呈正相关(r值为分别为0.332，0.254，0.278，P<0.05)，与LVEF呈负相关(r=-0.708，P<0.05)，因此，Sdc1水平的增加可能表明血管损伤，而血管损伤与心肌组织损伤有直接联系。

在本研究中，Sdc1>120 ng/mL的病人具有更高的死亡率和心血管事件发生率。在校正了一些潜在的混杂因素(包括年龄、Killip心功能分级≥Ⅱ级和LVEF)之后，Sdc1>120 ng/mL仍是STEMI后发生心血管事件的独立危险因素。分析原因可能是作为内皮糖萼的主要成分之一，Sdc1在内皮细胞和浆细胞中表达，其异常升高会促使炎性细胞与内皮细胞黏附，以及血管紧张素Ⅱ诱导的心脏功能障碍和纤维化；同时内皮糖萼中Sdc1异常升高影响内皮一氧化氮合酶的活性，继而引起血管张力受损和血流动力学改变；Sdc1异常升高还可促使血管平滑肌细胞增殖，增加巨噬细胞活性，加速动脉粥样硬化进程[17-18]。当然其具体机制有待下一步进行实验研究深入探讨。

综上所述，随着STEMI病人冠状动脉病变支数增加，血清Sdc1水平逐渐增加。以Sdc1=120 ng/mL为界，高于此水平的STEMI病人6个月后心血管事件发生率越高，可以对预测STEMI后心血管事件的风险提供帮助。同时，由于本研究的研究对象少、随访时间较短，尚需扩大样本量和长期随访进一步进行论证。