骨痹通消颗粒治疗早中期非创伤性股骨头坏死经脉痹阻证临床观察※

侯文渊 朱 磊 顾一帆 朱彩玉 周正新△

(1．安徽中医药大学2020级硕士研究生，安徽 合肥 230000；2．安徽中医药大学第一附属医院骨二科，安徽 合肥 230031)

非创伤性股骨头坏死(nontraumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH)是一种常见但难以恢复的骨坏死性疾病，主要累及青壮年，多因酗酒、使用糖皮质激素引起股骨头血供受损，导致骨细胞死亡，骨小梁结构改变，甚至塌陷[1-2]。流行病学调查显示，我国15岁以上的股骨头坏死(ONFH)患者约有812万人，约80%的患者会导致股骨头完全塌陷，最终需行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)[3]。虽然THA改善了ONFH患者的生活质量，但年轻患者将来可能面临假体翻修甚至数次翻修的问题，给患者心理及经济带来沉重负担[4]。因此，寻求有效的保髋疗法仍然是年轻患者的主要目标。

中医中药疗法作为重要的保髋疗法，具有简单、方便、费用低廉的优势。骨痹通消颗粒是全国名中医丁锷教授在骨蚀宁方基础上，倡导破瘀通络补肾法化裁而来。临床观察表明，骨痹通消颗粒联合髓芯减压植骨治疗Ⅰ～Ⅱ期ONFH，能在短期内改善患者髋关节功能，延缓早期股骨头坏死进展[5]。前期动物实验数据显示，骨痹通消颗粒通过减少家兔成骨细胞凋亡，改善坏死部位组织结构，延缓糖皮质激素性股骨头坏死的进展[6]。2019年1月至2020年12月，我们应用骨痹通消颗粒治疗早中期NONFH 30例，并与仙灵骨葆片治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为安徽中医药大学第一附属医院骨科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄24～63岁，平均(43.5±10.2)岁；病程3 ～24个月，平均(13.7±4.8)个月；病因：激素15例，酒精12例，特发3例；国际骨循环学会(ARCO)分期[7]：Ⅰ期15髋，Ⅱ期22髋，ⅢA期8髋。对照组30例，男17例，女13例；年龄27～59岁，平均(42.1±9.7)岁；病程4 ～25个月，平均(14.6±5.3)个月；病因：激素11例，酒精15例，特发4例；ARCO分期：Ⅰ期14髋，Ⅱ期25髋，ⅢA期9髋。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[7]中NONFH的诊断标准：有酗酒史、糖皮质激素应用史，腹股沟、髋部疼痛症状或偶有膝部疼痛，髋关节内旋障碍体征；MRI、核素骨扫描、骨活检、X线摄片、CT扫描显示NONFH。中医诊断参照《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》[8]中经脉痹阻证，主症：髋部疼痛，触之拒按，动之痛甚；次症：腰膝无力，行走欠稳；舌脉：舌质黯紫，脉弦涩或无力。具备主症及2项次症，结合舌脉，即可诊断为经脉痹阻证。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；自愿接受中医药治疗并定期回访检测观察指标的患者，疾病分期为早中期(ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期)；年龄>18岁；告知患者相关情况，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除及脱落标准 有肝肾功能不全及其他恶性疾病；不能配合诊治者，如酗酒、剧烈活动、仍服用糖皮质激素等；失访或数据收集不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予骨痹通消颗粒。药物组成：丹参15 g，川芎10 g，当归10 g，赤芍12 g，淫羊藿10 g，续断10 g，肉桂4 g，土鳖虫6 g，甘草6 g。以上药物均为四川新绿色药业科技发展股份有限公司提供的颗粒剂。日1剂，每日早、晚2次温水冲服。

1.3.2 对照组 予仙灵骨葆片[国药集团同济堂(贵州)制药有限公司，国药准字Z20025337]1.5 g，每日2次口服。

1.3.3 疗程及其他 2组均4周为1个疗程，连续治疗12个疗程。治疗期间嘱患者使用双拐行走，避免负重，戒烟戒酒，卧床时行脚蹬单车进行功能锻炼。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后Harris评分变化。内容包括关节疼痛(44分)、关节功能(47分)、关节畸形(4分)、关节活动范围(5分)，Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差[9]。②参照《股骨头坏死中医疗效评价标准(2019年版)》的影像疗效评价量表[10]对影像学进行评价。③安全性指标。每3个月定期监测血常规、肝肾功能。随时记录不良反应，如头晕、皮疹、腹痛、恶心、呕吐、便秘等，同时记录频率、持续时间及处理措施。

1.5 疗效标准 参照《股骨头坏死中医疗效评价标准(2019年版)》[10]，内容包括髋关节疼痛、髋关节屈曲功能、行走距离。治愈：髋关节无疼痛，髋关节屈曲活动正常，无辅助下行走距离>1000米；好转：髋关节疼痛较前减轻，髋关节屈曲活动改善，行走距离较前增加；未愈：髋关节疼痛无缓解，髋关节屈曲活动无改善，行走距离无变化。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率96.7%(29/30)，对照组总有效率76.7%(23/30)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后Harris评分比较 2组治疗后Harris各项评分及总分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组Harris各项评分及总分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后Harris评分比较 分，

2.3 2组治疗前后影像学变化比较 2组治疗后髋关节基于影像学的ARCO分期、股骨头坏死面积、股骨头塌陷及骨关节炎程度均较治疗前好转(P<0.05)，且治疗组治疗后影像学改变均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后影像学变化比较 髋

2.4 2组不良反应比较 治疗组30例，恶心呕吐1例，便秘1例，不良反应发生率6.7%(2/30)；对照组30例，头晕1例，皮疹1例，恶心呕吐1例，不良反应发生率10.0%(3/30)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

NONFH的病因复杂，使用类固醇、酗酒、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、血管炎和类风湿关节炎)、糖尿病、高脂血症、肾衰竭、透析、胰腺炎及血液疾病等均与NONFH的风险增加相关[11-12]。NONFH保髋疗法分为非手术治疗和手术治疗[13]。非手术治疗策略包括中医治疗、保护性负重、西药(调脂剂、抗凝剂、血管活性物质及双磷酸盐)和物理治疗(体外冲击波治疗、脉冲电磁治疗及高压氧治疗)。手术治疗策略主要以股骨头髓芯减压术、不带血运骨移植术、截骨术、带血运自体骨移植等[14]。

中医学将股骨头坏死归为“骨痹”“骨蚀”“骨痿”范畴，如《素问·长刺节论》指出“骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名骨痹”。激素、酒精等属外部之邪，邪毒侵袭，内犯经络，导致经脉痹阻，筋脉失养，髓枯骨痿，故股骨头发生缺血性坏死，其核心病机在于气滞血瘀，经脉不通，髓骨懈堕，治宜破瘀，通络，生新。中医药治疗NONFH强调整体观念，以早期诊断、规范治疗、病证结合为基本治则，能有效缓解NONFH患者髋部疼痛并改善生活质量。我们认为，早中期NONFH治疗应以破瘀通络为主，兼顾补肾活血。骨痹通消颗粒君以土鳖虫和续断破瘀通络，续筋接骨，臣以丹参、赤芍、川芎凉血祛瘀，活血止痛，佐以淫羊藿、当归填补肾精之血，使以肉桂、甘草培补命门之火，祛瘀滞之毒。诸药合用，破瘀不伤正，补虚不留瘀。全方重用破血通络的土鳖虫，同时佐以补肾活血药物，是治疗早中期以血瘀为主要证候的NONFH的关键[15-16]；并针对早中期NONFH发病的诸多环节、多种诱因予以多方位的协同防治，既印证了丁锷教授诊治股骨头坏死时强调整体观念的学术思想，又展示了以破瘀通络立法为核心的独到见解。

Harris髋关节评分、影像学疗效评价是判断髋关节功能的重要指标，可直接反映ONFH功能恢复状态[10]。本研究结果显示，与临床上常用于治疗股骨头缺血性坏死的处方药品仙灵骨葆相比，骨痹通消颗粒在改善NONFH临床症状、髋关节疼痛、功能、畸形、活动范围及影像学改变方面与仙灵骨葆具有相似功效，2种药物均能有效延缓股骨头坏死塌陷进展，而骨痹通消颗粒在改善患者临床疗效、Harris评分、影像学改变方面效果显著优于仙灵骨葆，能有效治疗早中期NONFH。患者服药后1年内，骨痹通消颗粒不良反应发生率与仙灵骨葆无明显差别(P>0.05)。

综上所述，骨痹通消颗粒治疗早中期NONFH临床效果可靠，能有效缓解患者髋部疼痛症状，改善髋关节功能，延缓股骨头坏死塌陷进展时间，且具有较高的安全性。