卯时雷火灸联合祛毒消肿汤熏洗对湿热下注型混合痔术后疼痛、水肿及创面愈合的干预作用※

温丽辉 冯江雪 陈雪清 武玉娟 高俊娈 王立娜

(河北省中医院肛肠科，河北 石家庄 050011)

混合痔是以同一方位齿状线上下静脉曲丛吻合形成一体为主要病理改变的常见肛肠科疾病，疼痛、出血和痔核脱出为本病主要临床表现，对患者的生活质量产生严重影响[1-2]。手术治疗是Ⅲ、Ⅳ期混合痔主要治疗手段，但肛门部解剖结构特殊，术后淋巴、静脉回流不畅，且创口位置隐蔽，容易感染，患者往往会产生疼痛、水肿等症状，对创面愈合产生严重影响，增加了患者痛苦，不利于患者康复[3]。目前，现代医学对于混合痔术后的处理多应用消炎、止痛等治疗措施，但临床疗效并不理想，部分患者创面愈合时间仍较长[4]。中医学认为，湿热下注型是混合痔常见的中医证型，手术治疗致经脉受损，气滞血瘀，加之湿热滞留，热盛肉腐而致疼痛、水肿，创面愈合缓慢[5-6]。祛毒消肿汤是我院肛肠科经验方，有清热解毒、利湿消肿功效。中药局部熏洗是中医传统治疗方法之一，含有药物成分的蒸汽及药液直接作用于患处，充分发挥药物的治疗作用，有利于减轻混合痔术后相关症状，促进创面愈合[7]。雷火灸是用中药粉末加艾绒制成艾条，并将艾条施灸于穴位治疗疾病的中医外治方法，具有活血祛瘀、通络止痛、祛湿散寒功效[8-9]。2021年4月至2022年2月，我们应用卯时雷火灸联合祛毒消肿汤熏洗治疗湿热下注型混合痔术后71例，并与祛毒消肿汤熏洗治疗73例对照，观察对患者疼痛、水肿及创面愈合的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国痔病诊疗指南(2020)》[10]中混合痔的诊断标准，内痔分度为Ⅲ度或Ⅳ度。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中痔湿热下注型。

1.1.2 纳入标准 接受外剥内扎手术治疗；年龄20～65岁；本研究经过医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿参加本次临床试验，并与课题组签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并肛周脓肿、肛裂、肛瘘等其他肛门部疾病；既往有肛门部手术史；不能耐受麻醉和(或)手术治疗；合并恶性肿瘤、糖尿病、自身免疫系统疾病、血液病及心肝肾等脏器严重疾病；合并未有效控制的精神类疾病；过敏体质；哺乳期、生理期、孕期女性。

1.2 一般资料 全部144例均为我院肛肠科混合痔术后患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组71例，男38例，女33例；年龄21～64岁，平均(39.57±9.62)岁；病程3个月～9年，平均(2.72±0.81)年；内痔分度[10]：Ⅲ度34例，Ⅳ度37例；外痔数量：1个21例，2个16例，3个20例，>3个14例。对照组73例，男42例，女31例；年龄20～64岁，平均(39.44±9.50)岁；病程3个月～8年，平均(3.03±0.81)年；内痔分度：Ⅲ度36例，Ⅳ度37例；外痔数量：1个23例，2个17例，3个17例，>3个16例。2组一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均由同一组医师完成外剥内扎手术，术后定期换药、清洗创面；同时予心理疏导，纠正由于疼痛导致的负面情绪；术后48 h内予流质饮食，并予止痛、止血、抗感染治疗。

1.3.1 对照组 术后第2 d予祛毒消肿汤熏洗。祛毒消肿汤药物组成：蒲公英15 g，侧柏叶15 g，地肤子15 g，明矾15 g，生地榆15 g，芒硝15 g，马齿苋15 g，瓦松15 g。日1剂，由我院中药房统一煎煮，每剂煎2次，取药液800 mL。取400 mL药液加热水稀释至2000 mL，患者取蹲位进行熏蒸，约10 min药液温度降至38～42 ℃开始坐浴，坐浴时间15 min。每日熏洗2次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予雷火灸。选用重庆赵氏雷火灸传统医药研究所生产的雷火灸艾柱，取穴长强、会阴，于卯时(早晨5：00～7：00)进行雷火灸。患者坐位，坐在特制的雷火灸椅上，点燃2根艾柱放在雷火灸椅的托盘上，使火头对准所选穴位，以皮肤发红、深部组织感觉发热可耐受为宜，治疗过程中根据自身情况调节排烟量大小。治疗20 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 疼痛和水肿评分 于术后第2、7、14 d对2组疼痛和水肿程度进行量化评分。应用疼痛视觉模拟评分(VAS)[12]评价疼痛情况，以0～10共11个数字评价疼痛程度，0分表示完全无痛，10分表示最剧烈的疼痛。水肿评分[13]：无水肿记0分；轻度水肿，皮肤稍隆起，皮纹可见记1分；中度水肿，皮肤隆起，皮纹不明显记2分；重度水肿，皮肤隆起、发亮，皮纹消失记3分。

1.4.2 创面愈合情况评价 参照《肛肠病学》[13]，于术后第2、7、14 d从创面面积、创面渗液评分及术后第7、14 d肉芽组织评分评价创面愈合情况。①创面面积：痔核创面面积=创面最大长度×最大宽度，各个痔核创面面积之和为该患者的创面面积。②创面渗液评分：以12 h无菌敷料渗湿的层数进行评分，无渗液记0分，渗湿1层敷料记1分，渗湿2层敷料记2分，渗湿3层敷料记3分。③肉芽组织评分：肉芽组织生长良好，创面平整，记0分；肉芽组织色泽红润，擦之易出血，记1分；肉芽组织色泽苍白，或存在炎性水肿，记2分；肉芽组织色泽灰黯，创面呈凹陷状，记3分。

1.4.3 血清炎症因子含量测定 术后第2、14 d采集2组患者清晨空腹肘静脉血5 mL，以3000 r/min离心10 min，收集上清液超低温(-80 ℃)保存，应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清白细胞介素1β(IL-1β)、IL-12、干扰素γ(IFN-γ)水平，试剂盒购自深圳晶美生物制品有限公司，检验过程严格按照试剂盒说明书操作。

1.4.4 创面肉芽组织相关细胞因子 术后第7 d取创面新鲜肉芽组织进行免疫组化检测，测定组织中CD68、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞因子(bFGF)表达情况，以胞浆内出现黄色或棕褐色颗粒为阳性表达。随机选取5个不重叠的20倍视野区，应用Motic Med 6.0免疫组化分析系统计算所观察各5个视野阳性细胞率，取均数进行阳性细胞率评分。阳性细胞率<25%记1分，阳性细胞率25%～50%记2分，阳性细胞率>50%～75%记3分，阳性细胞率>75%记4分。

1.4.5 并发症发生情况 记录2组患者术后14 d内并发症发生情况，包括创面感染、创面出血、肛门狭窄、肛门坠胀、尿潴留、排便困难等。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组、对照组分别脱落6、8例，最终2组各65例完成临床试验。

2.2 2组术后疼痛VAS、水肿评分比较 术后第2、7、14 d 2组疼痛VAS、水肿评分均逐渐降低(P<0.05)，术后第14 d低于术后第2、7 d(P<0.05)，术后第7 d低于术后第2 d(P<0.05)；术后第7、14 d治疗组疼痛VAS、水肿评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后疼痛VAS、水肿评分比较 分，

2.3 2组术后创面面积、创面渗液评分、创面肉芽组织评分比较 术后第2、7、14 d 2组创面面积逐渐减小(P<0.05)，创面渗液评分逐渐降低(P<0.05)，术后第14 d创面面积小于术后第2、7 d(P<0.05)，术后第7 d创面面积小于术后第2 d(P<0.05)；术后第14 d创面渗液评分低于术后第2、7 d(P<0.05)，术后第7 d创面渗液评分低于术后第2 d(P<0.05)；术后第14 d 2组创面肉芽组织评分较本组术后第7 d降低(P<0.05)；术后第7、14 d治疗组创面面积小于对照组(P<0.05)，创面渗液评分、创面肉芽组织评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后创面面积、创面渗液评分、创面肉芽组织评分比较

2.4 2组术后血清炎症因子含量比较 术后第14 d 2组血清IL-1β、IL-12、IFN-γ含量均较本组术后第2 d降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后血清炎症因子含量比较

2.5 2组不良反应比较 治疗组不良反应发生率6.15%(4/65)，对照组不良反应发生率18.46%(12/65)，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不良反应比较 例

2.6 2组术后第7 d创面肉芽组织相关细胞因子表达情况比较 治疗组术后第7 d创面肉芽组织CD68、VEGF、bFGF表达阳性率评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后第7 d创面肉芽组织相关细胞因子表达情况比较 分，

3 讨论

手术切除是Ⅲ～Ⅳ度混合痔有效的治疗手段，但由于齿状线有丰富的神经末梢分布，术后疼痛症状较明显，同时术后肛门括约肌处于收缩状态，局部血运障碍及排便时对创面的刺激也会明显加剧疼痛感；术中皮下水分潴留及术后静脉、淋巴回流障碍会导致组织液潴留形成水肿；另外，术后创面的渗液、排便时残留的细菌、污染物也会导致创面感染，产生炎性反应，进而影响创面的愈合[14]。有效缓解疼痛、水肿，改善炎症状态，促进创面愈合是混合痔术后治疗的关键环节。

中医学认为，混合痔属痔范畴，湿热下注是常见的中医证型[15]，《外科正宗》曰“夫痔者，乃素积湿热……以致浊气瘀血，流注肛门”，可见湿热累积下注是痔主要病机。手术可祛除病变，但湿热毒邪仍存；手术使经脉受损，经络运行不畅，津液、气血瘀滞不通，加之创面湿热未尽，致热盛肉腐，阻滞大肠气机，产生疼痛、水肿，对创面愈合产生影响。祛毒消肿汤方中蒲公英清热解毒利湿，消肿散结；侧柏叶凉血止血，多用于创伤出血、痔便血的治疗；地肤子清热利湿，善清下焦湿热；马齿苋清热解毒，利水消肿，凉血止血；生地榆收敛止血，解诸热毒痈；明矾解毒，燥湿，止血；芒硝清火消肿，软坚通便；瓦松清热解毒，消肿利湿。全方配伍，清热解毒、消肿利湿兼顾，对混合痔术后诸症标本兼治。采用熏洗方式用药，使药物有效成分直接作用于患处，借助热力的蒸腾作用，充分发挥清热解毒、利水消肿作用，还可使局部温度升高，发挥调畅气机、通经活络作用[16]。

雷火灸是以中医学经络脉穴理论为依据，将中药粉末加入艾绒制成艾柱，以悬灸方式刺激穴位治疗疾病的一种灸法，治疗时艾柱发出的红外线及热能作用于穴位，可温经通络，疏风散寒，消肿止痛，活血祛瘀。本研究应用赵氏雷火灸灸柱粗大，火力猛烈，温度可高达240 ℃，渗透力可超过10 cm，且艾柱成分除艾绒以外，还含有沉香、茵陈、干姜、没药，中药药力、热力、红外线辐射3种治疗优势相结合，可有效畅通经络，调和气血，消炎止痛[17]。本研究所选腧穴长强、会阴均为治疗痔的常用穴位，会阴为任脉要穴，也是任、督、冲三脉交会穴，有调理冲任、温阳利水作用[18]；长强为督脉络穴，有通调督脉、引经通络、活血化瘀功效。对会阴、长强穴进行雷火灸可通调任督二脉，调节肠道功能，消除气血瘀滞，畅达受阻经络，减轻痔术后疼痛、水肿。子午流注理论是基于“天人合一”和“人与天地相应”的观点而形成，认为人体生理、病理变化受大自然气候、时辰变化影响，具有一定规律，中医治病也应因时施治，按时施灸，方可取得最佳的治疗效果。《针灸大成》中记载“刚柔相济，阴阳结合，气血循环，时穴开阖”，认为选择经络气血旺盛时辰治疗本经疾病效果更好[19-20]。痔位在肛门，病变经脉主要位于大肠经。子午流注理论认为，人体气血每日循行十二经脉，并由寅时肺经开始流注，卯时流注大肠经，由于肺与大肠相表里，人体于寅时气血布满全身，卯时流注大肠经时，大肠经经气最为旺盛，此时对会阴、长强穴实施雷火灸，更有利于调节肠道功能，从而清利大肠湿热，温通局部经脉气血，进而消肿、止痛，促进创面愈合。

本研究结果显示，术后7、14 d治疗组疼痛VAS、水肿评分、创面肉芽组织评分、创面渗液评分均低于对照组(P<0.05)，创面面积也小于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，表明卯时雷火灸联合祛毒消肿汤熏洗更能缓解混合痔术后疼痛，减轻水肿，促进创面愈合，减少不良反应，其疗效优于单纯应用祛毒消肿汤熏洗。

创面的愈合与炎症因子密切相关，IL-1β、IL-12、IFN-γ均为促炎因子。IL-1β由单核细胞产生，通过激发靶细胞内核因子-κB信号通路诱导炎症因子IL-18的合成和释放，从而产生组织损伤；IL-12可促进肿瘤坏死因子α的合成释放，并诱导人体内自然杀伤细胞合成IFN-γ和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；而IFN-γ通过诱导内皮细胞的毒性反应而促进、加重炎性浸润。3种促炎因子可引发肠道的炎症级联反应，从而对创面愈合产生不利影响[21]。本研究结果显示，术后第14 d 2组血清IL-1β、IL-12、IFN-γ含量均较本组术后第2 d降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)，表明卯时雷火灸的畅通经络、调和气血作用联合祛毒消肿汤熏洗的清热解毒、利水消肿作用，通过不同机制共同抑制了促炎因子分泌，有利于缓解创面的炎性反应。

混合痔术后创面的愈合过程是一个由多种细胞因子参与的复杂的病理过程，其中CD68的激活在整个创伤修复的过程中发挥了重要作用。CD68是巨噬细胞表面分子，可促进巨噬细胞对坏死组织的吞噬和清除作用，在肉芽增生期，CD68还可调节成纤维细胞和血管内皮的形成，并可分泌多种因子加速胶原蛋白、基质蛋白和血管内皮的产生，促进肉芽组织生长[22]。VEGF是具有高度特异性的刺激因子，可促进血管内皮细胞分裂，刺激血管内皮细胞的增殖、分化，促进新生血管的形成和细胞再生，加速创面上皮化，促进创面愈合[23]。bFGF是成纤维细胞因子家族重要成员，广泛存在于细胞和胶原纤维中，可促进表皮细胞、纤维母细胞的迁移、增殖和分化成熟，趋化胶原蛋白聚集，并生成胶原纤维，促进创面愈合，另外bFGF还有强烈的血管生成作用，也是加速组织修复、创面愈合的重要因素[24]。本研究结果显示，治疗组术后第7 d创面肉芽组织CD68、VEGF、bFGF表达阳性率评分均高于对照组(P<0.05)，表明卯时雷火灸联合祛毒消肿汤熏洗可促进CD68、VEGF、bFGF阳性表达，这可能是联合治疗方案加速创面愈合的重要机制。

综上所述，卯时雷火灸联合祛毒消肿汤熏洗可缓解混合痔术后疼痛，减轻水肿，降低炎症因子含量，提高肉芽组织CD68、VEGF、bFGF阳性表达率，促进创面愈合，且不良反应少，值得临床推广应用。