五味消渴方加味治疗糖尿病下肢血管病变气虚血瘀型临床研究※

黄 蓉 邓小敏 周卫惠

(广西中医药大学第一附属医院内分泌科，广西 南宁 530023)

近年来，2型糖尿病的患病率逐年升高，因其并发症多，严重影响患者生活[1-3]。据最新研究显示，我国50岁以上2 型糖尿病患者中下肢血管病变的患病率高达23.8%，病情更严重，病变更广泛，预后更差[4-5]。目前，临床针对糖尿病下肢血管病变(diabetic lower extremity arteriai disease，DLEAD)多采用西药治疗，但疗效并不满意[6]。中医学认为，2型糖尿病属中医学消渴范畴，2 型糖尿病下肢血管病变属血痹、脉痹、痿证等范畴[7-8]。在消渴发展基础上，早期下肢血管病变病机可归纳为气阴两虚，血瘀脉络，气阴不足和瘀血阻滞。五味消渴方基于《内经》理论“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，结合五行、五脏及五味理论及脏腑补泻理论，已被证实可改善2 型糖尿病患者症状[9-10]。2018年5月至2019年5月，我们应用五味消渴方加味治疗DLEAD气虚血瘀型20例，并与常规西药治疗20例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部40例均为我院内分泌科患者，门诊12例，住院28例，按照随机数字表法分为2组。治疗组20例，男11例，女9例；年龄40～75岁，平均(56.67±2.47)岁；病程3～9年，平均(6.16±1.67)年。对照组20例，男10例，女10例；年龄41～76岁，平均(58.57±2.59)岁；病程2～9年，平均(5.82±1.45)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中2型糖尿病的诊断标准[11]，同时符合下肢血管病变的诊断标准：①出现肢体慢性缺血的临床表现，如自觉肢体麻木、发凉，活动后出现间歇性跛行，静息痛等；②查体:下肢皮肤温度降低，足背和胫后动脉搏动减弱或消失，踝肱指数(ABI)<0.9；③彩色多普勒超声检测、X线平片与动脉造影明确存在血管腔的狭窄、管壁的钙化等。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]中气虚血瘀型诊断标准，主症：神疲乏力，记忆力差，畏冷怕风，腹胀且大便不成形；次症：喉咙干，身体瘀斑；舌脉：舌紫黯或淡黯，有瘀点、瘀斑，舌边有齿痕，舌下静脉怒张，脉虚弱或细涩。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄25～75岁；临床资料完整；依从性高，配合本研究者；患者知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 脏器功能严重不全；妊娠及哺乳期妇女；其他原因引起的下肢血管病变；下肢已发生溃破或坏疽；治疗依从性差；无法耐受本研究药物。

1.3 治疗方法 所有患者均进行饮食、运动及降糖药物等综合治疗。

1.3.1 对照组 予常规西药治疗。阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408)10 mg，每日1次口服；阿司匹林肠溶片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022424)100 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用五味消渴方加味。药物组成：熟地黄15 g，石斛10 g，党参10 g，黄连6 g，干姜3 g，牛膝15 g，丹参15 g，赤芍15 g，僵蚕10 g，地龙15 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚餐后30 min温服。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后测定血糖指标空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)。应用全自动生化分析仪(BS-200型，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，采用葡萄糖氧化酶法测定FPG、2 hPG，采用离子交换高效液相色谱法检测HbA1c，试剂盒由美国 Bio-Rad公司提供。②采用全自动生化分析仪测定治疗前后患者血脂指标总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。③测量患者治疗前后肱动脉和踝动脉收缩压，ABI=肱动脉收缩压/踝动脉收缩压。④应用彩色多普勒超声系统检测患者下肢动脉血管血流量，包括股动脉、腘动脉及足背动脉血管血流量。⑤对2组治疗前后中医证候[12]进行评定，主症按照病情严重程度评为0、2、4、6分，次症按病情严重程度评为0、1、2、3分，评分越高表示中医证候越严重。⑥记录治疗过程中不良事件的发生情况。

1.5 疗效标准 痊愈：中医临床症状和体征完全消失，证候评分减少≥95%；显效：中医临床症状和体征明显减轻，95%>证候评分减少≥70%；有效：中医临床症状和体征有好转，70%>证候评分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候评分减少<30%[12]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率95.00%(19/20)，对照组总有效率80.00%(16/20)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后血糖指标比较 2组治疗后FPG、2 hPG、HbA1c均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组FPG、2 hPG、HbA1c均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血糖指标比较

2.3 2组治疗前后血脂指标比较 2组治疗后TC、TG、LDL-C均较本组治疗前降低(P<0.05)，HDL-C较本组治疗前升高 (P<0.05)；治疗后治疗组TC、TG、LDL-C均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血脂指标比较

2.4 2组治疗前后ABI比较 治疗组20例，治疗前ABI 0.59±0.05，治疗后ABI 0.95±0.08；对照组20例，治疗前ABI 0.60±0.05，治疗后ABI 0.76±0.06。2组治疗后ABI均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组ABI高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后下肢动脉血管血流量比较 2组治疗后股动脉、腘动脉及足背动脉血管血流量均较本组治疗前增加(P<0.05)，治疗后治疗组股动脉、腘动脉及足背动脉血管血流量均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后下肢动脉血管血流量比较

2.6 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候主症、次症评分均较本组治疗前降低 (P<0.05)，治疗后治疗组中医证候主症、次症评分均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.7 2组不良反应比较 2组治疗过程中均无不良反应出现。

3 讨论

近年来，我国DLEAD的患病率呈升高趋势，严重威胁患者生活质量[13-14]。现代医学认为，其病因主要在于长期持续高血糖状态导致血液黏滞性、凝固性升高，促使血小板释放促凝因子，同时对血管内皮也有直接的损伤作用，导致血浆渗透性进入血管内膜引发下肢血管病变。目前，临床治疗DLEAD常采用控制血糖、血脂及抗血小板聚集等药物，阿司匹林、阿托伐他汀能调节血脂，抑制血小板聚集，缓解血管内皮细胞损伤，但西药控制效果较差，易复发。

中医学认为，DLEAD属脉痹范畴[15]。本病主要由于素体阴虚，五脏柔弱，复因饮食不节，过食肥甘,情志失调，劳欲过度，而导致肾阴亏虚，肺胃燥热，早期瘀血阻络，致脉道闭塞，产生下肢血管病变，属气虚、血瘀之证。气阴两虚是致病之本，血瘀脉络是其标，即“因虚致瘀”，故应攻补兼施，标本兼治。五味消渴方是以脏腑辨证结合五行、五味理论建立的方剂，侧重于改善2型糖尿病多饮多尿症状，但对缓解DLEAD临床症状尚显不足[16-17]。四味健步汤是南京中医药大学名中医黄煌教授治疗下肢疾患的效验方，常用于治疗DLEAD[18]。我们应用五味消渴方合四味健步汤加减组成五味消渴方加味，方中熟地黄养血补血，石斛养阴清热，益胃生津，二药为君药，既补益肝肾以求养血滋阴，又能充养脏腑先后天之本。党参、黄连、干姜、牛膝、丹参、赤芍共为臣药，党参益肺生津，黄连清热解毒，干姜温中散寒及止痛，牛膝补肝肾，强筋骨，丹参活血祛瘀，凉血消痈，赤芍清热凉血，活血祛瘀。地龙、僵蚕为佐药，地龙定惊，通络，平喘，利尿，僵蚕熄风止痉，祛风止痛，化痰散结，二者兼具祛风散寒、化痰祛结之功。甘草为使药，有补益作用。诸药合用，共奏调畅气机、活血祛瘀、补益五脏功效。本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗后治疗组中医证候主症、次症评分均低于对照组(P<0.05)，提示五味消渴方加味治疗DLEAD，可提高疗效，改善气虚血瘀症状。

本研究结果显示，治疗后治疗组血糖指标FPG、2 hPG、HbA1c均低于对照组(P<0.05)，血脂指标TC、TG、LDL-C均低于对照组(P<0.05)，HDL-C高于对照组(P<0.05)，说明五味消渴方加味治疗DLEAD，可有效降糖、降脂。现代药理研究证实，熟地黄中含有多种具有降糖作用的有效活性成分[19]；石斛具有降血糖、增强免疫力作用[20]；丹参具有降脂、减轻血液黏稠及抗血小板聚集等多种药理作用[21-22]。

本研究结果显示，治疗后治疗组ABI高于对照组(P<0.05)，股动脉、腘动脉及足背动脉血管血流量均高于对照组(P<0.05)。说明五味消渴方加味治疗DLEAD，能通过增加下肢动脉血管血流量加快血液循环，恢复下肢功能，使血管压力趋于正常。现代药理研究证实，地龙具有改善血液循环的作用[23]。同时，2组均无不良反应出现，提示在西药基础上联合五味消渴方加味治疗安全性好。

综上所述，五味消渴方加味治疗DLEAD疗效显著，能改善气虚血瘀症状，降低血糖，调节血脂，增加下肢动脉血流量，并且患者的总体安全性较高，但由于时间和经费限制，本研究纳入样本量相对较少，且为单中心研究，研究结果可能具有偏倚，同时未对患者长期疗效进行随访，故下一步工作重点需进行多中心研究，以期为在临床上进一步推广应用提供可靠的证据。