不典型臂丛神经损伤1例报道

宋丽艳,李今实

(延边朝医医院 神经内科,吉林 延吉133000)

1 临床资料

患者，男，23岁。因“左手无力、垂指、垂腕3个月”来延边朝医医院就诊。

神经科查体及定位诊断：左手垂指垂腕，伸腕肌力3级，伸指肌力2级，手背和拇、示指桡侧面针刺觉减退，肱三头肌反射减低，定位在左桡神经；左前臂外侧针刺觉减退，肱二头肌反射减低，定位左侧肌皮神经；左手拇、示指针刺觉减退定位左正中神经；左前臂内侧针刺觉减退定位前臂内侧皮神经。综上，左上肢活动障碍伴疼痛，腱反射减低，局灶性分布的感觉障碍，定位下运动神经元、周围神经。考虑左上肢多条神经受累，亦可能臂丛或前根损害，需要肌电图检查，进一步明确损害部位(前根、干、束或周围神经)，评估损害范围及程度。

肌电电生理检查采用丹迪Keypoint9033A07肌电诱发电位仪进行检测。扫描速度10 ms/D,灵敏度0.2 mv/D。

肌电图结果分析：神经传导显示左侧桡神经CMAP波幅显著下降，左侧尺神经及腋神经CMAP波幅较对侧下降。左侧桡神经、尺神经、正中神经指1、指3记录SNAP波幅明显降低，左侧前臂内侧、外侧皮神经SNAP波幅均较对侧显著降低。左上肢近远端多根神经运动和感觉纤维均受累，提示左侧臂丛神经损伤。针电极静息状态下左侧肱桡肌、小指展肌、尺侧腕屈肌、示指伸肌及伸指总肌可见大量自发电位，伴轻收缩不同神经支配的肌肉MUP偏大或宽大，重收缩募集减弱。提示多神经、多节段神经支配的肌肉神经源性损害。综上，肌电图诊断：左侧臂丛损伤，全臂丛累及、轴索损伤为主。

定性诊断：患者青年男性，急性起病，进行性加重。左手无力、垂指、垂腕，且伴有左前臂疼痛，无外伤史，结合患者病史、神经系统查体以及肌电图检查结果，支持臂丛神经损伤，考虑特发性臂丛神经炎。

患者回当地医院激素冲击治疗1周，并进行对症治疗，治疗后症状未见好转，因多种原因未进行手术治疗。半年后再次来延边朝医医院就诊。

复查肌电图结果，神经传导：左侧桡神经CMAP波幅较上次检查下降幅度增大，左侧尺神经、腋神经CMAP波幅与上次检查相似。桡神经、尺神经、正中神经以及前臂内侧、外侧皮神经SNAP与上次检查相似。针电极：左上肢大部分被检肌仍可见自发电位，左指总伸肌出现CRD，轻收缩大部分被检肌见MUP偏大或宽大或多相伴重收缩募集减少。提示左侧臂丛神经损害已趋向慢性改变。

2 讨论

臂丛神经由部分第4颈神经前支、第5-8颈神经、第1胸神经前支的大部纤维组成，个别有T2参与，共19分支，经过组合而形成根、干、束，终末支主要有正中神经、尺神经、桡神经、腋神经和肌皮神经。主要支配上肢的感觉和运动功能，由于臂丛神经组成形式复杂多变，且其解剖位置表浅，容易损伤。而非创伤性臂丛神经损伤因病变范围及程度不同，临床表现亦差异较大，且更容易出现误诊或漏诊。

特发性臂丛神经炎又称Parsonage-Turner综合征、急性臂丛神经炎、神经性肌萎缩(NA)。是最常见的非创伤性的臂丛神经病变，多见于成年人，可见于各年龄段，男性多于女性，约70%NA为单侧发病，右侧与左侧的比例大概2∶1[1]。目前病因和发病机制尚不明确，与环境因素、自身免疫应答、遗传因素等有关。45%至53%的患者在发病前有感染、外伤、疫苗接种、剧烈运动、妊娠或心理应激等[2]。

非典型NA占17%，包括遗传型、非疼痛型、远端型、复发型、纯感觉型等[1]。非典型NA亦可以单神经病的形式出现，表现为孤立的胸长神经、前骨间神经或后骨间神经损伤综合征。臂丛外亦可累及，最常见的是腰骶丛，膈神经和(或)喉返神经受到影响，偶尔累及面神经、舌下神经或肋间神经[2]。

本例患者主要表现为桡神经损伤，疼痛症状不典型、亦无明显肌萎缩，病前亦无明显感染及外伤等病史，临床症状不典型，属于非典型NA，易临床误诊，曾辗转多家医院就诊，因未行肌电图检查而误诊，从发病到确诊已有4个月之久，因未及时诊断可能影响预后。

NA的病人可伴有感觉减退等异常，本例患者无明显感觉症状，但查体有局部感觉障碍，臂丛神经损害可导致异常的感觉神经电位，而神经根损害感觉传导正常，可做为鉴别丛/根性损害的重要指标[3]，感觉神经测定对臂丛具有重要的定位价值，前臂外侧皮神经及正中神经(拇指)诊断上干及外侧束损害可靠率达100%，前臂内侧皮神经、尺神经小指诊断内侧束及下干损害达100%，桡神经诊断后束达100%[4]。本例患者肌电图检查上述感觉神经传导均累及，可除外单神经损害或神经根病变，考虑臂丛神经损害，且不同神经运动传导亦有异常，针电极发现左上肢远近端不同节段不同神经支配肌肉均有神经源性损害，最后明确全臂丛损害。

肌电图在诊断及评估神经病变时，起着非常关键的作用，是任何其他检查不可替代的，也是临床神经系统检查的一个延伸[3]。肌电图在诊断臂丛神经损害具有重要价值，肌电图能帮助确定是否为臂从神经损害以及判定损害的程度。有研究发现肌电图异常率在NA患者高达96.3%[1]。特别是不典型NA病人，肌电图检查尤为必要。

临床研究发现经磁共振检查会显示较复杂的信号，导致部分严重或合并损伤，较难做出准确诊断[5]。且发病最初2～3周内臂丛MR可能不敏感，有研究表明肌电图检测对臂丛神经损伤类型和性质诊断总准确率显著高于磁共振诊断总准确率[6]。

目前有研究表明NA的治疗急性期使用激素和人血丙种球蛋白有良好的疗效，在疾病早期使用可减轻疼痛和缩短病程，并给予营养神经、理疗、康复训练等，有助于患者早日康复。对于上述治疗2-6个月后，效果仍然不好的严重病例可行外科手术治疗，包括神经松解术、神经移植术等。75%的NA病人在6个月到3年之间恢复，部分患者可遗留功能障碍。该病人激素治疗效果不佳，可能与治疗延迟有关，如早期能正确诊断及治疗，预后可能会改善，从而避免手术治疗。

本病例进一步提示，遇到此类有神经损伤的患者时，特别是临床症状不典型，且没有外伤史情况下，除外详细的神经科查体，肌电图可做为首选检查，肌电图对神经损伤定位、定性诊断有着不可替代的临床应用价值。