补肾安志方联合认知行为疗法治疗肾不藏志型失眠症临床观察

靳亚荣，张星平，王凯凯，么嵌巍，佟振鹏

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830017；2.新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐 830092;3.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830099)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月—2021年3月前往新疆医科大学第六附属医院睡眠科病房就诊的失眠症患者。经纳入标准、排除和脱落标准筛选后，共计59例进入研究。依据患者入组的先后顺序，随机分为治疗组与对照组，其中治疗组29例，对照组30例。

1.2 诊断及辨证标准

1.2.1 西医诊断

参照中国睡眠研究会于2017年发布的《中国失眠症诊断和治疗指南》中的诊断标准[9]病例标准A-F都必须满足。A.患者存在以下一项或超过一项者：(1)入睡时间延长；(2)睡眠维持困难；(3)晨起时间比预期的早；(4)在合适的时间无法睡觉；(5)单独一人时无法入睡。B.患者存在以下一项或超过一项者：(1)白天有疲劳或精神不佳；(2)注意力或记忆力降低；(3)社交、家庭、工作或学习等功能下降；(4)情绪波动性大或激惹性增高；(5)白天出现瞌睡；(6)行为方面的异常(如活动增多、冲动变多)；(7)动力降低、精力不足或主动性降低；(8)容易犯错或常出意外事件；(9)对自身的睡眠质量非常不满意。C.这些睡眠/觉醒困难症状不能用无睡眠机会或睡眠环境不良来解释(如环境安全、安静、舒适)。D.睡眠困难和白天症状发生的次数≥3次/周。E.睡眠困难和白天症状连续≥3个月。F.这种睡眠问题无法用其他的睡眠障碍来解释。

1.2.2 中医不寐诊断标准

依据国家中医药管理局在2012年公布的《中医病证诊断疗效标准》[10]：不寐是指脏腑功能失去平衡，气少血亏，阴阳失调，导致人无法获得正常所需的睡眠。本病的诊断依据：①轻者表现有入睡时间延长，或寐而不酣，寐而易醒，或醒后无法再次入睡，甚至严重者则整夜无眠，持续28 d以上；②常伴随躯体不适症状，如头痛、头晕、心慌、记忆力减退等；③各系统和实验室检查未见明显异常。

1.2.3 肾不藏志型不寐分型标准

依据“中医不寐五神分型诊断法”为分型标准[11]，肾不藏志型不寐以早醒或醒后再难入睡为主症(以早醒为主诉)。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

①病例需满足西医失眠症诊断标准，并同时满足中医不寐诊断标准和肾不藏志型诊断标准；②年龄40～80岁；③匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)评分≥7分；④阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)评分>6分；⑤既往无口服镇静催眠类药物或停此类药物时间大于14 d；⑥取得患者同意，完成《知情同意书》；⑦病例资料信息完整。

1.3.2 排除及脱落标准

①器质性疾病、精神障碍引起的失眠；②心、脑、肾、肝等严重疾病患者；③使用精神药物或未停用两周以上；④睡眠昼夜不规律者；⑤怀孕和哺乳期的妇女；⑥科研依从性差，资料不全者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组

予认知行为疗法，1次/周，每次时间50～60 min，内容包括睡眠限制疗法、睡眠刺激疗法、睡眠卫生教育和认知疗法。疗程为2周。

1.4.2 治疗组

予认知行为疗法，方法同对照组，同时加服补肾安志方。处方：熟地黄15 g,山茱萸20 g,山药15 g,枸杞子12 g,龟板胶12 g,菟丝子12 g,胡桃肉10 g,鹿角胶12 g,仙茅10 g,肉苁蓉20 g,地骨皮10 g,知母10 g。每日1剂，早晚饭后各1次，每次200 mL。疗程为2周。

1.5 观察指标

观察PSQI和AIS评分。安全性指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Scr)。

1.6 疗效评估

尼莫地平法计算公式：(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%。

采用尼莫地平法：治愈，PSQI总分减分率≥75%；显效，50%≤PSQI总分减分率<75%；有效，25%≤PSQI总分减分率<50%；无效，PSQI总分减分率<25%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组失眠症患者临床疗效比较

治疗组总效率为65.5%，治愈率为13.8%，显效率为34.5%，有效率为17.2%，对照组总效率36.7%，治愈率3.3%，显效率13.3%，有效率20%，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组失眠症患者临床疗效比较结果[例(%)]

2.2 两组失眠症患者PSQI评分比较

治疗后，治疗组PSQI评分由(16.72±2.03)降至(9.07±4.11)，见表2；对照组由(15.93±2.13)降至(11.27±3.02)，见表3。

表2 治疗组失眠症患者治疗前后PSQI评分比较

表3 对照组失眠症患者治疗前后PSQI评分比较

两组减分率差异性分析，治疗组要优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组失眠症患者减分率差异性检验结果

2.3 两组失虑症患者AIS评分比较

治疗后AIS评分治疗组低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组失眠症患者AIS评分比较[例(%)]

2.4 安全性指标

安全性指标主要通过患者的ALT和Scr结果异常判断，即ALT、Scr异常时，被认为不安全，通过安全性比较可知，治疗前后肝肾功能差异没有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组失眠症患者治疗前后安全性指标比较

3 讨论

目前CBT-I是失眠症的一线首选治疗方法，主要包括睡眠限制疗法、睡眠刺激疗法、睡眠卫生教育和认知疗法。经过这种方法治疗后，失眠症可以形成良好的睡眠习惯，养成规律作息，同时可以避免其对睡眠的误区，进而改善患者的睡眠，使得患者在较长时间里保持正常的睡眠时间和质量。

中医药治疗失眠有丰富的经验，导师在总结既往医家的经验上，经过三十多年临床经验，提出了“中医不寐五神分型诊断法”[9]，核心在于患者存在单一主诉症状，据此辨不寐的五脏病位，即凡以梦多、梦绕纷纭等为主诉者，其病位在肝，与肝不藏魂有关；凡以入寐惟艰、睡眠潜伏期延长等为主诉者，其病位在心，与心不藏神有关；凡以思虑纷纭、思维活跃等影响睡眠为主诉者，其病位在脾，属脾不藏意；凡以睡眠轻浅易醒、听声则寤等为主诉者，其病位在肺，属肺不藏魄；凡有夜寐早醒症状者，病位在肾，与肾不藏志相关。“肾藏精，精舍志”(《灵枢·本神》)，根据患者早醒的主诉可定位为肾脏，而“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻”(《素问·上古天真论》)，肾为水脏，内蕴肾阴肾阳，钱乙曰：“肾主虚，无实也”(《小儿药证直诀》)，故肾不藏志型不寐临床多见肾阴虚或肾阳虚，或肾阴阳两虚。课题组前期临床[4]也证明补肾安志方阴阳并补对肾不藏志型不寐疗效较好。本证型常见症状有早醒，头晕脑鸣，或白发、脱发，或遗精、阳痿，或腰膝酸软，治则为补肾益精安志，选用补肾安志方。方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山萸肉补养肝肾、涩精，山药补脾益肾，三药平补肝肾为君药，共奏滋养肝、脾、肾之阴；枸杞子、龟板胶补肾填精，菟丝子、胡桃肉、鹿角胶、仙茅、肉苁蓉温补肾阳，辅助君药肾阴肾阳同补，为臣药；地骨皮、知母滋阴润燥、清解虚热佐助君臣，为佐药。

本课题治疗组患者采用“中医不寐五神分型诊断法”可简洁、快速定位不寐的脏腑，根据所属脏腑予辨证施治，治疗后患者的PSQI、AIS评分均降低，说明补肾安志方联合CBT-I的治疗方案，可改善睡眠质量且未见明显不良反应。由此可见，应用补肾安志方联合CBT-I可提高肾不藏志型失眠症患者的睡眠质量，增加睡眠时间，为中医辨证论治失眠症提供了新的临床思路和参考经验，值得临床推广。