冠状动脉粥样硬化性心脏病病人斑块稳定性及Gensini评分与Lp(a)水平的相关性

孔海英，杨广龙，尹 琼，刘曼华

近年来，随着人口老龄化程度加重和生活及工作节奏加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)发病率逐年增高且呈年轻化趋势，尽管在控制常规危险因素和药物调节低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平方面医学界已取得深入进展，但仍有相当一部分病人存在心血管事件残余风险[1]。已有研究显示，脂蛋白(a)[Lp(a)]属于类LDL-C颗粒物，该类物质具有稳定性高、明显基因多态性及人群偏态分布特点[2]。有报道证实，Lp(a)水平与远期心血管不良事件发生风险呈正相关[3]；但亦有学者认为，CAD病人Lp(a)水平升高并未影响总体死亡率[4]。此外，Lp(a)和LDL-C水平差异还可能影响CAD发生风险[5]，但Lp(a)水平与冠状动脉狭窄间关系仍不明确。本研究回顾性分析我院2015年1月—2019年6月收治的行冠状动脉造影的病人266例的临床资料，根据Lp(a)水平和冠状动脉造影结果分组，比较各组相关指标，旨在探讨CAD病人斑块稳定性及Gensini评分与Lp(a)水平的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2015年1月—2019年6月收治的266例行冠状动脉造影病人的临床资料。纳入标准：①顺利完成冠状动脉造影检查；②行血脂8项检查；③年龄18～85岁；④临床资料完整。排除标准：①有冠状动脉搭桥手术史；②严重心脏瓣膜病；③重症心肌炎；④肝肾功能不全；⑤严重感染难以控制；⑥血液系统疾病；⑦严重内分泌系统疾病；⑧恶性肿瘤。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且病人及家属签署知情同意书。

1.2 分组标准 Lp(a)水平分组参考《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[6]，其中，>300 mg/L为高Lp(a)组(96例)，反之则为低Lp(a)组(170例)；根据冠状动脉造影结果诊断CAD：≥1支心外膜冠状动脉或主要分支内径狭窄≥50%。同时根据病情严重程度分为稳定型心绞痛(SAP)组和急性冠脉综合征(ACS)组。本研究266例病人中，220例经冠状动脉造影诊断为CAD，其中SAP 46例，ACS 174例。

1.3 方法 ①冠状动脉造影均由心内科导管中级及以上职称医师完成，行Judkins法多体位下完成冠状动脉造影，并由2名副高及以上职称医师共同评估造影结果并进行诊断，主要观察分支包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉等，选择狭窄最严重的分支进行定量分析；②收集病人一般资料，包括年龄、性别、病程(胸闷或胸痛症状持续时间)、吸烟情况、合并基础疾病情况、血压及体质指数(BMI)；③实验室指标包括糖化血红蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、血肌酐(SCr)、血脂指标及C反应蛋白(CRP)等，其中SCr、UA、CRP、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)A-I、ApoB、Lp(a)及ApoE水平检测均采用Roche Cobas C300型全自动生化分析仪；HbA1c检测采用美国博乐D-10型全自动血红蛋白分析仪；③冠状动脉狭窄程度评估采用Gensini评分系统，其中冠状动脉狭窄程度<25%计1分，25%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，完全闭塞计32分；以上评分乘以各冠状动脉节段系数总和即为Gensini评分。

2 结 果

2.1 不同Lp(a)水平病人临床资料比较 高Lp(a)组CRP水平明显高于低Lp(a)组(P<0.05)；高Lp(a)组ApoA-I水平明显低于低Lp(a)组(P<0.05)。详见表1。

表1 不同Lp(a)水平病人临床资料比较

2.2 不同LDL-C水平病人Lp(a)比较 根据LDL-C水平四分位值分组，不同组间Lp(a)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 不同LDL-C水平病人Lp(a)比较 (±s) 单位：mg/L

2.3 不同LDL-C水平病人Lp(a)与CAD的相关性分析 高LDL-C水平病人中，高Lp(a)组CAD发生率明显高于低Lp(a)组(P<0.05)；低LDL-C水平病人中，高Lp(a)组CAD发生率明显高于低Lp(a)组(P<0.05)。详见表3。

表3 不同LDL-C水平组Lp(a)与CAD的相关性分析

2.4 SAP组与ACS组临床资料比较 ACS组血清CRP、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)及ApoE水平均明显高于SAP组(P<0.05)。详见表4。

表4 SAP组与ACS组临床资料比较

2.5 Lp(a)水平与Gensini评分的相关性分析 CAD病人中，高Lp(a)水平亚组Gensini评分和高Gensini评分比例均明显高于低Lp(a)水平亚组(P<0.05)。详见表5。相关性分析结果显示，CAD病人Lp(a)水平与Gensini评分有关。

表5 CAD病人中不同Lp(a)水平亚组Gensini评分和高Gensini评分比例比较

3 讨 论

CAD是临床常见心血管系统疾病之一，动脉粥样硬化是该病发生的主要病理生理基础，内皮损伤和脂质沉积则广泛参与到动脉粥样硬化斑块形成过程中，随着病情进展管腔堵塞发生进行性狭窄[7]。近年来，有关脂质和脂蛋白在动脉粥样硬化发生、进展中的作用及具体机制越来越受到医学界的关注。

本研究结果显示，高Lp(a)组和低Lp(a)组LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；同时根据LDL-C水平四分位值分组，不同组间Lp(a)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示Lp(a)和LDL-C水平无相关性；但一项大样本回顾性研究提示，LDL-C和Lp(a)水平呈弱相关，Lp(a)水平与CAD发生独立相关[8]；本研究进一步证实，在不同LDL-C水平状态下，高Lp(a)组CAD发生率均明显高于低Lp(a)组(P<0.05)，其中，在高LDL-C水平组相关性更显著。以往针对CAD发生与Lp(a)水平关系的研究结果存在较多差异。有研究证实，LDL-C水平正常的CAD病人Lp(a)表达水平并未影响冠状动脉斑块稳定性[9]；但亦有相反观点认为，Lp(a)水平升高可能导致CAD病人病情加重[10]。本研究中，ACS病人血清CRP、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)及ApoE水平均明显高于SAP病人(P<0.05)；CAD病人中，高Lp(a)水平亚组Gensini评分和高Gensini评分比例均明显高于低Lp(a)水平亚组(P<0.05)；此外，CAD病人Lp(a)水平与Gensini评分有关，证实CAD病人Lp(a)水平与病情严重程度及冠状动脉狭窄程度有关。已有研究显示，伴高危因素行PCI术的CAD病人中，高Lp(a)水平比例超过50%。另有报道提示，CAD病人Lp(a)水平与ACS发生风险有关，联合检测Lp(A)和LDL-C有助于提高CAD病情严重程度评估准确性[11]。相关实验研究显示，Lp(a)中ApoA成分可结合相关整合蛋白，刺激炎性细胞黏附迁移，从而促进动脉粥样硬化斑块形成[12-13]；同时所含血小板活化因子乙酰水解酶还能够抑制血小板活化因子，进一步加重炎症反应；此外，ApoA已被证实与纤溶酶原间存在较高结构同源性，具有拮抗纤溶酶原结合血小板、干扰纤溶和血栓溶解等作用，在血栓形成过程中发挥关键效应[14]。

目前，国内外有关Lp(a)水平对CAD病情严重程度影响的研究结论存在较多争议[15]；欧洲心脏病学会(ESC)血脂管理指南不推荐在普通人群中检测Lp(a)，认为其更适合用于存在CAD家族史和远期心血管事件高危风险人群筛查[16]。同时大部分研究在控制Lp(a)水平同时往往合并LDL-C水平下降[17]，故降低Lp(a)水平在防治CAD方面的作用仍有待后续研究证实。

本研究存在一定局限：①本研究属于单中心、小样本回顾性报道，所得结论存在偏倚可能；②入组对象均为存在冠状动脉造影指证人群，疾病危险度和发生CAD风险明显高于普通人群，所得结论需扩大人群进行验证；③Lp(a)仅在颗粒水平检测，未对不同分型Lp(a)水平对预后影响进行探讨，故仍有待后续研究明确。

综上所述，CAD病人斑块稳定性及Gensini评分均与Lp(a)水平有关，同时Lp(a)水平变化不受LDL-C水平影响。在临床实践工作中可通过对LDL-C和Lp(a)水平进行联合检测进一步提高危险分层准确度，指导疾病防治方案制定。