1例左内侧蒂胸三角皮瓣修复电烧伤致左侧胸壁全层缺损的病例报告

程 哲 周金武 李鸿明 李泰昌 陈新辉 范 鑫 邓 恒 黄宝莹

(中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院烧伤整形科，海南省海口市 571100)

前胸壁由软组织及骨骼组成，其中软组织包括皮肤、呼吸肌及壁胸膜，肋骨除保护胸腔器官外，还可协调呼吸运动及协助肺扩张。前胸壁缺损根据组织缺损程度可分为全层缺损和部分缺损[1]。高压电击伤是一种影响多个系统、具有多种临床表现的损伤，可导致胸壁组织大量坏死，其治疗方式复杂，康复时间长。胸壁重建的主要目的是恢复胸壁完整性、维持正常呼吸功能、覆盖重要结构、消除坏死腔等[2-3]。依据胸壁缺陷的区域、面积、组织缺损程度及有无合并感染，胸壁重建的方式也不同，其中对于无合并感染的患者可使用植入材料，如聚酯涤纶网片、聚丙烯网片、心血管(GORE-TEX)补片等，效果较好[4]。带蒂肌皮瓣如胸大肌瓣、前锯肌瓣、背阔肌瓣、腹直肌瓣等也广泛应用于前胸壁全层缺损的修复，但存在一定风险，如在手术创伤较大、术中需要改变体位、腹部手术史或腹膜透析史患者中，这些皮瓣的使用具有限制性，可引发切口疝等[5-8]。胸三角皮瓣是面颈部缺损修复与再造常用的皮瓣供区，但用于同侧胸壁全层缺损的修复鲜见报告。本文报告1例高压电烧伤致以左前胸壁全层缺损为中心的左前胸、左侧胸、左背部、左腋部及左上肢大面积软组织缺损病例，采用内侧蒂胸三角皮瓣进行同侧胸壁全层缺损修复手术，获得满意效果，可为此类患者的治疗提供参考。

1 病例资料

患者男性，54岁，体重57 kg，因“全身多处高压电烧伤2 h余”入院。自诉于2019年10月23日11时30分在田地里采摘槟榔时触及高压电线，导致胸腹部、背部、臀部、左上臂、左前臂、双手、左大腿、左小腿及双足被高压电烧伤，伤后昏迷约10 min后自行清醒，无头晕、心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，由当地120急救车送至我科就诊。入院时患者精神尚可，刺激反应正常，四肢湿冷伴口渴，无心悸、气促、烦躁不安、咳嗽、咳痰，大便未解，入院时导出淡黄色尿液75 mL。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏78次/min，呼吸23次/min，血压117/74 mmHg；左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心率78次/min，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；生理反射存在，病理反射未引出。清创后患者全身各处创面基底苍白，触痛消失，左前胸壁(含左侧乳头)可见约12 cm×7 cm爆裂创口，深及肋骨，创口基底及周围肌肉毁损性烧伤(见图1)。入院后行实验室检查，血常规提示白细胞计数30.86×109/L，中性粒细胞百分比89.7%；血生化提示AST 197 U/L，总胆红素24.8 μmol/L，直接胆红素8.3 μmol/L间接胆红素16.5 μmol/L，血糖10.83 mmol/L，血钾3.13 mmol/L，肌酸激酶4 919 U/L、乳酸脱氢酶486 U/L，α-羟丁酸脱氢酶302 U/L，淀粉酶148 U/L，肌钙蛋白T 2.98 ng/mL，乳酸2.90 mmol/L；凝血功能正常。入院时胸部CT检查结果(见图2)提示：(1)双肺挫伤，双侧胸腔积液；(2)右侧肩胛骨骨折；(3)左侧前胸壁软组织缺损。初步诊断：(1)全身多处高压电烧伤(面积25%，深Ⅱ° 4%、Ⅲ° 21%)；(2)电击伤；(3)低血容量性休克(轻度)。

图1 入院时左前胸壁电烧伤 图2 胸部CT

2 治疗过程

2.1 一般治疗 入院后给予患者抗休克、抗感染、改善微循环、营养支持及其他对症治疗。监测血常规、血生化等指标，并根据结果及时纠正贫血、低蛋白血症等。待患者全身状况稳定、生命体征趋于平稳时，先后2次(2019年10月28日及2019年10月29日)在B超引导下行左侧胸腔穿刺抽液术。于第2次左侧胸腔穿刺抽液术术后复查CT，结果提示双肺渗出、实变较前吸收，双侧胸腔积液较前吸收。右侧肩胛骨骨折因无明显错位，且患者全身情况不耐受手术，故行保守治疗。

2.2 创面处理 入院后先后5次(2019年10月23日、2019年10月31日、2019年11月7日、2019年11月14日、2019年11月22日)行清创封闭负压引流术，术后持续负压引流并定期冲洗。入院后第42天(2019年12月4日)，患者左胸壁创面基本清洁，左侧第5、6肋骨胸前区部分骨质坏死，左侧第5肋间肌胸前区坏死，胸壁全层缺损，胸骨旁开8 cm可见直径约1 cm胸膜外露，底部心尖搏动明显；以暴露胸膜为中心，左胸壁形成半径约8 cm的类圆形创面，创面中心为11 cm×7 cm全层缺损，周围为深达肌层的部分缺损，部分缺损区新鲜肉芽组织大量生长，创缘内缩。见图3。

图3 左前胸壁全层缺损

2.3 皮瓣修复手术 经积极术前准备，患者于入院第43天(2019年12月5日)行左内侧蒂胸三角皮瓣转移修复左胸壁全层缺损手术。患者采用全身麻醉，取仰卧位。术中先进行清创，用咬骨钳咬掉坏死肋骨骨质(第5、6肋骨各去除6 cm、8 cm坏死骨质)，骨挫挫平咬骨平面，避免损伤胸膜，充分冲洗止血。根据左胸壁全层缺损范围及外露肋骨长度设计左内侧蒂胸三角皮瓣，以左侧胸廓内动脉第1～4肋间穿支为轴心血管，皮瓣蒂部位于左胸骨旁开1 cm标记，蒂部宽度约8 cm，皮瓣上缘位于左锁骨及其延长线上，皮瓣旋转长度约16 cm，宽度约9 cm。用电刀沿标记线切开皮瓣上界、下界及远端边缘，于深筋膜层分离皮瓣与肌肉至蒂部，底部可见三角肌及胸大肌肌膜，向内下方旋转皮瓣完全覆盖全层缺损区域及外露肋骨，皮瓣远端颜色红润，缝合皮缘与受区以固定皮瓣(见图4)。刮除左胸壁部分缺损区及左背部、左上肢老化肉芽组织至纤维板，充分冲洗止血。取左下肢面积约6%的薄中厚皮，其中3%留作大张皮覆盖皮瓣供区及腋部创面，另外3%制成邮票皮片覆盖其他部位创面。

图4 左内侧蒂胸三角皮瓣修复左前胸壁全层缺损

患者回病房后出现低体温，立即给予保暖复温、补液等处理，体温逐渐上升，术后6 h恢复正常。术后第5天换药可见左胸壁皮瓣颜色红润，与受区粘连紧密，皮瓣远端内下方皮缘与胸壁固定缝线脱落，皮瓣回缩，左侧第6肋骨胸骨旁开4 cm再次外露约2 m，皮缘形成宽约1 cm皮肤坏死(见图5)。皮瓣供区、左腋部所植大张皮存活良好，左胸部、左背部及左上肢大部分创面愈合。

图5 左前胸壁全层缺损植皮术后第5天

入院第64天(2019年12月26日)取头皮行残余创面清创植皮术。患者采用全身麻醉，取右侧卧位。术中直接用咬骨钳咬掉第6肋骨外露骨质，骨挫挫平肋骨断面，基底可见外露胸膜，刮除胸背部及左上肢残余创面老化肉芽组织至纤维板，冲洗止血。用电动取皮刀取3%面积的刃厚头皮，制成邮票皮片移植覆盖残余创面。

2.4 术后处理 术后给予常规创面换药，皮片扩张完全封闭(见图6)，于入院第85天(2020年1月16日)痊愈出院，给予硅凝胶外涂瘢痕增生区，订制弹力衣，加强功能康复锻炼。出院后3个月返院复查，创面愈合稳定，外形恢复较满意，呼吸功能及左上肢活动无限制，恢复良好。

图6 左前胸壁全层缺损修复术后皮片扩张完全封闭

3 讨 论

电烧伤是一种特殊的损伤，包括电击伤、电弧或电火花烧伤及雷击伤3种类型[9]。高压电可造成人体血管、神经、肌肉、皮肤及骨骼等组织的广泛损伤，导致全身内脏器官出现病理改变[10]。本例患者胸腹部、背部、臀部、左上臂、左前臂、双手、左大腿、左小腿及双足等部位软组织广泛坏死，损伤中心区出现胸壁全层缺损、肋骨坏死及胸膜暴露，局部损伤严重；患者还合并肺部损伤，并因跌倒撞击致右侧肩胛骨骨折。本例患者电烧伤病情复杂、严重，其全身状态及局部条件是胸壁修复时机及方式选择的关键因素。

胸壁全层缺损的修复大致可分为骨性胸廓重建和胸壁软组织修复[11-12]。是否需要骨骼重建由多种因素决定[13]，目前未见关于胸壁缺损重建骨骼框架连续性大小和位置的专家共识，尽管一些学者主张使用骨移植重建骨性胸廓，但对于切除3根及以上肋骨或直径>5 cm的骨缺损患者，临床通常使用合成网片、钛网、金属植入物或同种异体骨等进行骨骼重建[14-15]。本例患者左前胸壁坏死组织清除干净后出现全层缺损，合并肋骨坏死，咬除左侧第5、6肋骨胸前区部分骨质后缺损面积较大，导致胸膜暴露。由于患者无胸膜破损，未出现明显呼吸抑制，因此我们没有进行骨骼重建，以降低感染的风险。

广泛的胸壁全层缺损特别是存在肋骨外露或坏死时，无法通过移植皮片达到封闭创面、修复缺损的目的，临床常采用局部肌皮瓣如胸大肌、背阔肌、腹直肌肌皮瓣等进行前胸壁重建。其中，胸大肌肌皮瓣及背阔肌皮瓣面积较大，血液供应丰富，是胸壁全层缺损重建较为理想的选择。但本例患者胸背部损伤较多，无法提供足够的皮瓣组织，且胸大肌肌皮瓣及背阔肌皮瓣修复手术过程中需改变体位，导致手术风险增加，术后存在发生功能性肩关节病的风险，因此没有选择此皮瓣移植方案。腹直肌肌皮瓣可用于乳房重建，也是胸前壁下段重建的一种较好选择，具有容易获取、血液供应确切、供瓣面积大等优点[15]；网膜瓣因其可塑性强具有能覆盖复杂缺损的优点，同时可以消除或限制感染，改善受区循环，也是供瓣较好的选择之一[16]。但使用上述两种皮瓣均需开腹进行手术，并发症较多，本治疗团队综合患者全身情况，认为这两种皮瓣移植方案风险较高，因此没有选用。右前臂桡侧皮瓣是一种远位皮瓣，可供面积最大达35 cm×15 cm，具有能完全覆盖左胸壁缺损，血供可靠的优点[17]，但该皮瓣修复手术较复杂，需再次行断蒂手术，结合本例患者手术耐受性差、营养状况差、依从性差的特点，以及其合并右肩胛骨骨折导致手术体位和术后固定限制的情况，未采用该方案治疗。同样，因患者全身条件及局部条件等因素，未采用游离皮瓣。

胸三角皮瓣也称为Bakamjian皮瓣，最初用于食道重建术，因其与面颈部相邻，术后色泽、质地、弹性优于其他远位皮瓣，且具有皮瓣不臃肿、术后回缩小等优点，使其成为20世纪60年代面颈部缺损修复与再造手术常用的皮瓣供区。随着带蒂肌皮瓣及游离皮瓣的广泛应用，胸三角皮瓣应用逐渐减少，但该皮瓣具有手术设计和操作较简单、血供稳定、体积大、愈合较好等优点[18-19]。本例患者上胸部以左锁骨下线延长至左肩峰区为上界，以正常皮肤与毁损皮肤交界为下界(起于左胸骨旁第4肋间，平行于左侧锁骨，向外上方走行止于左腋部腋前线)的皮瓣状态较好，面积约16 cm×9 cm，可形成胸三角皮瓣；左胸廓内动脉1～4肋间穿支完好可作为内侧蒂胸三角皮瓣良好的血供来源。因此，我们最终选择胸三角皮瓣修复患者的胸壁缺损。术中我们剥离皮瓣后向内下方旋转可覆盖左胸壁全层缺损及暴露肋骨，符合术前设计方案。本例患者在左内侧蒂胸三角皮瓣转移修复左胸壁全层缺损术后出现皮瓣远端内下方皮缘与受区胸壁的固定缝线脱落，皮瓣回缩，皮缘形成直径约1 cm的坏死区域，左侧第6肋骨再次外露约2 m，其原因可能为本次手术方案设计时未充分考虑到皮瓣回缩，切取皮瓣时仅保证刚好将缺损区覆盖，皮瓣转移后远端与受区缝合时存在一定张力。因此，在取皮瓣时，从旋转轴点至皮瓣最远端距离应大于该点到创面最远点距离的10%～15%，本次取皮瓣为以左侧第2、3肋间胸骨旁2 cm为旋转轴点，从旋转轴点至胸三角皮瓣制瓣时远端可沿着腋前线的尖部向外延伸，最远可达肩三角肌区，甚至上臂上1/2处，对于本例患者取皮瓣时可以延长2～3 cm，达到旋转后与受区无张力缝合，避免皮瓣回缩导致的第6肋骨再次暴露。对于肋骨再次外露的后期处理，考虑到患者已经历过多次手术，耐受性差，营养状况欠佳，且第4次供瓣手术时间长、术后出现低体温等问题，再次行皮瓣手术风险较高，同时仅暴露肋骨2 cm，直接切除后不影响患者的胸廓稳定性及肺部呼吸功能，创面可通过移植皮片及换药愈合，操作简单有效，故最终采取皮片移植覆盖残余创面，效果较好。

综上所述，电烧伤多引起复杂、严重的毁损性创面，应根据患者全身情况及局部条件，尽量选择简单、有效的修复方式。内侧蒂胸三角皮瓣修复是治疗胸壁大面积全层缺损一种理想的方法，但需要注意的是取皮瓣时应预留10%～15%的皮瓣回缩空间。