妊娠期缺铁性贫血患者血清sTfR、GDF-15水平与产后早期泌乳量的相关性▲

陈梨春 尤 昕 陈丽婷

(上海儿童医学中心三亚市妇幼保健院检验科，海南省三亚市 572000)

缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)约占妊娠期贫血的95%，孕早期贫血对孕妇及胎儿影响不大，但随着妊娠时间延长，IDA对孕妇及胎儿的影响愈加明显，容易导致不良妊娠结局[1]。妊娠期IDA若得不到及时有效干预，可发展为重度贫血，进而出现一系列精神症状，加之孕妇对分娩未做好充分的心理准备，可能会出现短期产后抑郁，不利于产后乳汁分泌，影响产后早期母乳喂养的顺利开展[2]。可溶性转铁蛋白受体(soluble transferrin receptor，sTfR)属于跨膜糖蛋白，可与血浆中的转铁蛋白特异性结合，转运至细胞内，能有效反映骨髓中的红细胞生长速率，与铁营养状态有一定联系[3]。生长分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)属于转化生长因子超家族成员，参与纤维化、感染等多种病理过程，可通过调控铁调素-铁转出蛋白轴，促进肠道铁吸收及单核巨噬细胞系统铁释放[4]。故笔者推测GDF-15、sTfR可能参与妊娠期IDA的发生及发展，并可能在一定程度上影响产后早期泌乳量，但该推测尚未被证实。本研究探讨妊娠期IDA患者血清sTfR、GDF-15水平及其与产后早期泌乳量的关系，以期为临床早期预测妊娠期IDA患者产后早期泌乳量提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月在我院确诊并接受治疗的91例妊娠期IDA患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《妇产科学》[5]的妊娠期IDA诊断标准，且实验室检查结果提示血红蛋白<110 g/L，血细胞比容<30%；(2)单胎妊娠；(3)在本院完成分娩及随访；(4)可正常沟通交流。排除标准：(1)合并妊娠糖尿病、炎症性疾病等；(2)合并重要脏器病变或功能不全；(3)合并地中海贫血、恶性贫血或肾病性贫血等；(4)合并恶性肿瘤；(5)伴凝血功能障碍。91例妊娠期IDA患者年龄22～30(26.61±2.09)岁，IDA确诊时孕周16～27(25.70±2.16)周，其中经产妇51例、初产妇40例。血红蛋白在100～109 g/L之间48例，在70～<100 g/L之间43例。本研究已经过我院医学伦理委员会审查，所有患者及家属均对本研究知情并签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 产后早期泌乳量评估及分组方法：鼓励产妇产后尽早进行手法挤奶，每3 h挤奶1次，每次20 min，利用母乳储存杯收集乳汁，并使用无菌注射器测定乳汁量；产后30～40 h，指导患者采用吸奶器吸奶，吸奶时间以乳汁不再喷出而变成滴状后再持续吸奶2 min为宜，吸奶完毕后记录吸奶器中的乳汁量。参照王菊芳[6]研究中的相关标准评估泌乳量：(1)乳汁充足，指产妇哺乳次数≥6次/d，婴儿排尿≥6次/d、排3～5次少量便或1次多量软质便。(2)乳汁基本充足，指产妇哺乳次数及婴儿排尿均为5次/d，补给少量牛奶后婴儿方可安静睡眠。(3)乳汁缺乏，指产妇哺乳及婴儿排尿次数均<5次/d，哺乳后婴儿仍吵闹不安，需补给适量牛奶方可入睡。本研究将乳汁充足、基本充足者纳入充足组，将乳汁缺乏者纳入不足组。

1.2.2 血清sTfR、GDF-15的检测方法：采集所有患者因IDA入院时清晨空腹外周静脉血4 mL，放入含乙二胺四乙酸二钾的抗凝管中抗凝，混合均匀后静置10 min，以3 000 r/min离心10 min(离心机：北京白洋医疗器械有限公司，BY-160C型，离心半径为13.5 cm)，取上清液，置于-70 ℃冰箱中冷冻备用。采用ELISA检测患者血清sTfR、GDF-15、膜铁转运蛋白1(ferroportin 1，FPN1)水平，试剂盒均由上海齐态生物科技有限公司提供(批号：QT14331、QT12158、QT14243)，所有操作均严格遵照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；采用Logistic回归模型分析妊娠期IDA患者产后早期泌乳量的影响因素；采用Pearson相关系数分析血清sTfR水平与血清GDF-15水平的相关性；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，分析血清sTfR、GDF-15预测妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的价值，AUC值>0.9表示预测效能较高，0.7～0.9表示有一定预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠期IDA患者产后早期的泌乳量 91例妊娠期IDA患者中，泌乳量充足60例(65.93%)，泌乳量不足31例(34.07%)，分别纳入充足组、不足组。

2.2 妊娠期IDA患者产后早期泌乳量影响因素的单因素分析 单因素分析显示，两组产妇类型、血红蛋白水平、年龄、确诊时孕周比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；不足组血清FPN1、sTfR、GDF-15水平均高于充足组(均P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果

2.3 妊娠期IDA患者产后早期泌乳量影响因素的多因素分析 以单因素分析中差异有统计学意义的变量(FPN1、sTfR、GDF-15)作为自变量(均为连续变量)，以妊娠期IDA患者产后早期泌乳量作为因变量(乳汁不足=1，乳汁充足=0)，进行Logistic回归模型分析。结果显示，血清FPN1、sTfR、GDF-15均是妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的影响因素(均P<0.05)。见表2。

表2 多因素分析结果

2.4 血清sTfR水平与血清GDF-15水平的相关性分析 妊娠期IDA患者血清sTfR水平与血清GDF-15水平之间呈正相关(r=0.422，P<0.001)。

2.5 血清sTfR和GDF-15水平对妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的预测价值 ROC曲线显示，血清GDF-15和sTfR水平单独及联合预测妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的AUC分别为0.979、0.839、0.989，血清GDF-15和sTfR水平的截断值分别取32.800 ng/mL、3.480 mg/L时可获得最佳预测效能。见表3和图1。

表3 血清sTfR和GDF-15水平单独及联合预测妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的价值

图1 血清sTfR和GDF-15水平单独及联合预测妊娠期IDA患者产后早期泌乳量的ROC曲线

3 讨 论

母乳中富含多种抗体，有助于婴儿消化吸收，增强其抵抗力，减少疾病发生。此外，母乳喂养可促进产妇子宫收缩，减少或预防产妇产后出血，增强新生儿肠蠕动，促进新生儿肠道粪便排出，具有经济、方便、卫生等优势[7-8]。但贫血产妇容易出现一系列精神症状，这导致产后乳汁分泌减少，不利于早期母乳喂养与婴儿生长发育[9]。因此，寻求可预测妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的指标至关重要。

FPN1是调控铁摄取的重要蛋白，可直接作用于铁调素，影响肠道对铁的吸收及利用[10-11]。有学者指出，FPN1可表达于胎盘滋养层细胞基底膜，在妊娠后期胎儿对铁的需求量增加时，FPN1水平可呈现升高趋势，故推测血清FPN1可能参与了妊娠期IDA的发生及发展过程，同时又因铁是影响产妇产后泌乳量的关键因子，故推测外周血FPN1也可能与产后早期泌乳量有一定关系[12]。本研究结果显示，不足组患者血清FPN1水平高于充足组(P<0.05)，且Logistic回归模型分析结果显示，血清FPN1水平升高是妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的危险因素(P<0.05)，与上述研究结论相似。

sTfR是红细胞成熟过程中脱落下来的游离片段，是反映红细胞生成的重要指标，在血清中，大部分sTfR与转铁蛋白结合生成复合物，即使在机体存在急慢性炎症反应及生理波动时也能稳定表达，具有稳定性好的优势[13-14]。sTfR可反映骨髓红细胞生成过程中的缺铁程度，与个体铁营养状态有关，表现为sTfR水平越高，个体缺铁情况越严重[15]。故推测血清sTfR可能与妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足也有一定关系。GDF-15在胎盘中呈高表达，故也被称为胎盘转化生长因子，在正常生理状态下，GDF-15主要由胎盘滋养细胞产生，随着孕期进展GDF-15水平增加，在妊娠生理方面发挥重要作用[16-17]。李秀等[18]的研究显示，GDF-15作为一种缺氧效应因子，贫血或缺氧状态均可显著提高GDF-15的血清表达水平。故推测GDF-15也参与了妊娠期IDA的发生和发展，且与产后早期泌乳量有一定关系。

本研究结果显示，不足组患者血清sTfR、GDF-15水平均高于充足组(P<0.05)，且Logistic回归分析结果显示，血清sTfR、GDF-15水平升高是妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足的危险因素(P<0.05)，初步提示血清sTfR、GDF-15水平与妊娠期IDA患者产后早期泌乳量有关。分析原因可能为血清sTfR水平与缺铁程度呈正相关，且血清sTfR水平越高表明机体缺铁程度越严重[19]。GDF-15是近年发现的铁稳态调控分子，与贫血程度呈正相关[20]。而贫血程度越严重，妊娠期IDA患者越容易产生抑郁、焦虑等不良精神症状，影响产后乳汁排出，导致泌乳量不足，故血清sTfR、GDF-15水平异常改变可以反映产妇产后早期泌乳量变化。ROC曲线显示，IDA确诊时的血清sTfR、GDF-15水平单独及联合预测对妊娠期IDA患者产后早期泌乳量不足均有一定的效能，且当sTfR、GDF-15的截断值分别取32.800 ng/mL、3.480 mg/L时，可获得最佳预测效能。此外，本研究还对血清sTfR水平与血清GDF-15水平之间的相关性进行分析，发现二者呈正相关(P<0.05)，提示血清sTfR过表达可能会导致GDF-15表达升高，或者GDF-15表达升高可能引起sTfR过表达，二者可相互作用，共同影响妊娠期IDA患者的产后早期泌乳量，但其中的作用机制尚未明确，还需进一步探讨。

综上所述，妊娠期IDA患者血清sTfR、GDF-15水平升高可能提示患者产后早期泌乳量不足，早期监测血清sTfR、GDF-15水平可能对患者早期泌乳量不足的风险预测、早期干预计划的制订具有指导意义。